00:00:00
老年人心理健康状况及服务需求调查问卷
录音中...
您好！为了解于田县老年人心理健康状况及服务需求，我们开展本次问卷调查。本问卷匿名保密，信息仅用于学术研究，请您如实填写，感谢您的支持！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄（岁）
60~69
70~79
>80
*
3.
您的民族
汉族
少数民族
*
4.
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中
专科及以上
*
5.
您的职业状况
无职业
在职
*
6.
您的医疗付费方式
自费
城镇职工医保
城乡居民医保
*
7.
您的婚姻状况
已婚
未婚
丧偶
*
8.
您的经济收入（月收入，元）
小于1000
1000-3000
3000-5000
>5000
*
9.
您的居住环境
独居
仅父母
仅配偶
配偶和父母
配偶和子女
仅子女
其他
*
10.
您是否患有慢性病
无
1种
2种
3种
≥4种
*
11.
您的生活自理能力
完全自理（无需他人帮助）
部分自理（部分事情需要他人帮助）
完全不能自理（所有事情都需要他人帮助）
*
12.
您日常的社交活动情况
经常参加（每周≥3 次）
偶尔参加（每月 1-2 次）
从不参加
*
13.
您与子女/亲属的联系频率
每天都联系
每周 3-5 次
每周 1-2 次
每月 1-2 次
很少/几乎不联系
心理健康状况自评
*
14.
本部分请您根据近1个月的实际感受进行评价（1：完全不符合 2：不太符合 3：一般 4：比较符合 5：完全符合）
1：完全不符合
2：不太符合
3：一般
4：比较符合
5：完全符合
我常常感到心情低落、郁闷
我常常感到心情低落、郁闷
我容易感到紧张、焦虑、担心
我容易感到紧张、焦虑、担心
我晚上经常失眠、入睡困难或早醒
我晚上经常失眠、入睡困难或早醒
我对以前喜欢的事情提不起兴趣
我对以前喜欢的事情提不起兴趣
我常常感到孤独、无助
我常常感到孤独、无助
我觉得自己的记忆力越来越差
我觉得自己的记忆力越来越差
我对生活未来没有太多期待
我对生活未来没有太多期待
我常常感到身体疲惫，提不起精神
我常常感到身体疲惫，提不起精神
我与他人交流时感到拘谨、不自在
我与他人交流时感到拘谨、不自在
心理健康服务认知与需求
*
15.
您是否听说过心理健康服务？
是
否
*
16.
您是否认为老年人需要专门的心理健康服务？
是
否
*
17.
您目前是否有接受心理健康服务的实际需求？
是
否
*
18.
您是否希望获取老年人心理健康相关知识？
是
否
*
19.
您是否愿意参加线下的老年人心理健康讲座/团体辅导？
是
否
*
20.
您是否需要专业人员上门提供心理健康服务？
是
否
*
21.
您是否希望设立当地老年人心理健康服务热线
是
否
*
22.
您是否接受付费享受专业的心理健康服务？
是
否
*
23.
您是否希望家人一同参与心理健康相关指导服务？
是
否
*
24.
对于老年人心理健康服务，您还有其他的意见或建议吗？
评价对象得分
字体大小
老年人心理健康状况及服务需求调查问卷
复制
