脊柱侧弯问卷

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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
初次确诊侧弯原始 Cobb 角度：
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5.
本次复查当前 Cobb 角度：
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6.
是否佩戴矫形支具
是
否
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7.
开始佩戴矫形支具的时间
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8.
每日矫形支具佩戴时长： 小时 / 天
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9.
是否练习施罗斯矫正训练。
是
否
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10.
开始施罗斯矫正训练的时间。
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11.
每日施罗斯矫正训练时长： 小时 / 天
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12.
是否练习软枕矫正侧躺训练。
是
否
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13.
开始软枕矫正侧躺训练的时间
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14.
软枕矫正侧躺训练时长： 小时/ 天
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15.
是否进行电刺激电极片强化训练
是
否
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16.
电刺激电极片强化训练时长： 小时/ 天
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17.
脊柱侧弯病程总时长
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18.
过去 6 个月整体背痛程度：
①严重
②中等偏重
③中等
④轻微
⑤无疼痛
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19.
过去 1 个月背痛程度：
①严重
②中等偏重
③中等
④轻微
⑤无疼痛
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20.
近半年是否经常紧张焦虑：
①总是
②多数时间
③有时
④很少
⑤完全没有
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21.
如果终身保持现在背部外形，你的感受：
①非常不开心
②不满意
③一般
④较满意
⑤非常满意
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22.
日常整体活动能力：
①仅卧床
②几乎不活动
③仅轻度家务
④可中度运动
⑤活动完全不受限
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23.
近半年是否持续情绪低落、无法开心：
①总是
②经常
③有时
④很少
⑤完全没有
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24.
安静休息时是否背痛：
①总是
②经常
③有时
④很少
⑤从不
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25.
学习 / 工作活动受背部影响程度：
①完全无法参与
②严重受限
③一般受限
④轻微受限
⑤无任何影响
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26.
你对自身躯干（除去头、四肢）外形评价：
①十分差
②较差
③一般
④较好
⑤很好
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27.
背痛止痛药使用情况：
①每日强效止痛药
②每周强效止痛药
③每日普通止痛药
④每周普通止痛药
⑤完全不用药
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28.
背痛是否影响做家务：
①完全不能做家务
②严重影响
③有一定影响
④轻微影响
⑤无影响
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29.
穿衣时是否刻意遮挡背部不对称：
①每次都会遮挡
②经常遮挡
③偶尔遮挡
④极少遮挡
⑤从不遮挡
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30.
背部问题是否影响与人社交、外出：
①完全无法外出社交
②大幅减少社交
③偶尔受影响
④轻微影响
⑤无影响
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31.
是否因体态回避游泳、舞蹈等露背活动：  
①全部回避
②经常回避
③偶尔回避
④极少回避
⑤正常参加
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32.
背部问题对你人际关系影响程度：
①严重影响
②较大影响
③一般
④轻微影响
⑤无影响
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33.
近 3 个月因背痛请假、无法活动总天数：   
①≥4 天
②3 天
③2 天
④1 天
⑤0 天
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34.
近半年内心是否平和安稳：    
①完全不安
②很少安稳
③有时安稳
④多数时间安稳
⑤一直平和
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35.
是否因脊柱问题觉得自身缺乏吸引力：
①完全没有吸引力
②吸引力很低
③一般
④较有吸引力
⑤非常有吸引力
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36.
因背部外形产生自卑心理频率： 
①时刻在意
②经常自卑
③偶尔在意
④轻微在意
⑤完全不在意
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37.
近半年整体心情愉悦程度：
①完全不开心
②很少开心
③有时开心
④多数时间开心
⑤一直愉悦
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38.
对于本次治疗整体满意度：  
①非常不满意
②不满意
③一般
④满意
⑤非常满意
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39.

若重新选择，你是否仍愿意接受当前康复治疗方案： 

①绝对不愿意
②不愿意
③不确定
④愿意
⑤非常愿意
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