晨光社工中心儿童问卷

本调查问卷只做针对性帮助分析，保证完全保密，请放心、认真、如实填写。

基本信息：

姓名（化名或小名也可以，下次填问卷记得要用回这个名）：
姓名（化名或小名也可以，下次填问卷记得要用回这个名）：
年龄：
年龄：

性别

男

女

家庭情况

父母在一起

父母离婚

父母一方已离世

父母双方都离世

目前，父母是否在外打工

父亲外出打工

母亲外出打工

父母都外出打工

父母都没有外出打工

你是否有兄弟姐妹?

没有

1个

2个

3个以上

表一： MHT调查量表

本测试调查的是您的心情和感受，不是测验智力和学习能力，与学习成绩无关,答案没有对错之分,请您根据实际情况进行选择。本测验只有“是”和“否”两种答案，如果题目表述符合您的情况请选“是”，不符合请选“否”。

注意:

1.按你平时所想的如实回答。

2.每一问题都要回答，但只能选择一个答案，难以决定时，请选择与您最接近的答案。

3.虽然没有时间限制，但不要过多考虑，尽快选出您最初想到的答案。

	是	否
1、你夜里睡觉时，是否总是想着明天的功课。
1、你夜里睡觉时，是否总是想着明天的功课。
2、老师向全班提问时，你是否总会觉得是在提问自己而感到不安。
2、老师向全班提问时，你是否总会觉得是在提问自己而感到不安。
3、你是否一听说“要考试”心里就紧张。
3、你是否一听说“要考试”心里就紧张。
4、你考试成绩不好时，心里是否总是感到不安。
4、你考试成绩不好时，心里是否总是感到不安。
5、你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆。
5、你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆。
6、当你考试想不起原先掌握的知识时，是否会感到焦急。
6、当你考试想不起原先掌握的知识时，是否会感到焦急。
7、你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下。
7、你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下。
8、你是否一遇到考试就担心会考坏。
8、你是否一遇到考试就担心会考坏。
9、你是否希望考试能顺利通过。
9、你是否希望考试能顺利通过。
10、你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务。
10、你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务。
11、你当着大家的面朗读课文时，是否感到怕读错。
11、你当着大家的面朗读课文时，是否感到怕读错。
12、你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠。
12、你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠。
13、你是否认为比别人更担心学习。
13、你是否认为比别人更担心学习。
14、你是否作过考试考坏了的梦。
14、你是否作过考试考坏了的梦。
15、你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦。
15、你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦。

	是	否
16、你是否经常觉得有同学在背后说你坏话。
16、你是否经常觉得有同学在背后说你坏话。
17、你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上。
17、你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上。
18、你在游戏或别的竟赛中输给了对方，是否就不想再干了。
18、你在游戏或别的竟赛中输给了对方，是否就不想再干了。
19、人家在背后议论你，你是否感到讨厌。
19、人家在背后议论你，你是否感到讨厌。
20、你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红。
20、你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红。
21、你是否很担心叫你担任班级工作。
21、你是否很担心叫你担任班级工作。
22、你是否总觉得好像有人注意你。
22、你是否总觉得好像有人注意你。
23、你在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张。
23、你在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张。
24、你受到批评时，心情是否不愉快。
24、你受到批评时，心情是否不愉快。
25、你受到老师批评时，心里是否总是不安。
25、你受到老师批评时，心里是否总是不安。

10.

	是	否
26、同学们在笑时，你是否也不大会笑。
26、同学们在笑时，你是否也不大会笑。
27、你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩。
27、你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩。
28、你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个。
28、你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个。
29、你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩。
29、你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩。
30、同学们在交谈时，你是否不想加入?
30、同学们在交谈时，你是否不想加入?
31、你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人。
31、你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人。
32、你是否讨厌参加运动会和文艺演出会。
32、你是否讨厌参加运动会和文艺演出会。
33、你的朋友是否很少。
33、你的朋友是否很少。
34、你是否不喜欢同别人谈话。
34、你是否不喜欢同别人谈话。
35、在人多的地方，你是否总觉得很怕。
35、在人多的地方，你是否总觉得很怕。

11.

	是	否
36、你在打排球、篮球、踢足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否直认为自己不好。
36、你在打排球、篮球、踢足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否直认为自己不好。
37、你受到批评后，是否总认为自己不好。
37、你受到批评后，是否总认为自己不好。
38、别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事。
38、别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事。
39、你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故。
39、你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故。
40、你失败的时候，是否总是认为主要是自己的责任。
40、你失败的时候，是否总是认为主要是自己的责任。
41、大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错。
41、大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错。
42、你在打乒乓球、羽毛球、排球、篮球、踢足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神。
42、你在打乒乓球、羽毛球、排球、篮球、踢足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神。
43、碰到难为情的事时，你是否认为自己难以应付。
43、碰到难为情的事时，你是否认为自己难以应付。
44、你是否有时会后悔，那件事不做就好了。
44、你是否有时会后悔，那件事不做就好了。
45、你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错。
45、你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错。

12.

	是	否
46、你心里是否总想为班级做点好事。
46、你心里是否总想为班级做点好事。
47、你学习的时候，是否经常思想开小差。
47、你学习的时候，是否经常思想开小差。
48、你把东西借给别人时，是否总担心别人会把东西弄坏。
48、你把东西借给别人时，是否总担心别人会把东西弄坏。
49、碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁。
49、碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁。
50、你是否非常担心家里有人生病或死去。
50、你是否非常担心家里有人生病或死去。
51、你是否在梦里见到过死去的人。
51、你是否在梦里见到过死去的人。
52、你对收音机和汽车的声音是否特别敏感。
52、你对收音机和汽车的声音是否特别敏感。
53、你心里是否总觉得好像有什么事没有做好。
53、你心里是否总觉得好像有什么事没有做好。
54、你是否担心会发生什么意外的事。
54、你是否担心会发生什么意外的事。
55、你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决。
55、你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决。

13.

	是	否
56、你手上是否经常出汗。
56、你手上是否经常出汗。
57、你害羞时是否脸红。
57、你害羞时是否脸红。
58、你是否经常头痛。
58、你是否经常头痛。
59、你被老师提问时，心里是否总是很紧张。
59、你被老师提问时，心里是否总是很紧张。
60、你没有参加运动，心脏是否经常扑通扑通的跳。
60、你没有参加运动，心脏是否经常扑通扑通的跳。
61、你是否很容易疲劳。
61、你是否很容易疲劳。
62、你是否很不愿意吃药。
62、你是否很不愿意吃药。
63、夜里你是否很难人睡。
63、夜里你是否很难人睡。
64、你是否总觉得身体好象没什么毛病。
64、你是否总觉得身体好象没什么毛病。
65、你是否经常认为自己的体形和面孔比别人难看。
65、你是否经常认为自己的体形和面孔比别人难看。
66、你是否经常觉得肠胃不好。
66、你是否经常觉得肠胃不好。
67、你是否经常咬指甲。
67、你是否经常咬指甲。
68、你是否吮手指头。
68、你是否吮手指头。
69、你是否经常感到呼吸困难。
69、你是否经常感到呼吸困难。
70、你去厕所的次数是否比别人多。
70、你去厕所的次数是否比别人多。

14.

	是	否
71、你是否很怕到高的地方去。
71、你是否很怕到高的地方去。
72、你是否害怕很多东西。
72、你是否害怕很多东西。
73、你是否经常做恶梦。
73、你是否经常做恶梦。
74、你胆子是否很小。
74、你胆子是否很小。
75、夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉。
75、夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉。
76、你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否害怕。
76、你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否害怕。
77、你是否喜欢整夜开着灯睡觉。
77、你是否喜欢整夜开着灯睡觉。
78、你听到打雷声是否非常害怕。
78、你听到打雷声是否非常害怕。
79、你是否非常害怕黑暗。
79、你是否非常害怕黑暗。
80、你是否经常感到有人在后面跟着你。
80、你是否经常感到有人在后面跟着你。

15.

	是	否
81、你是否经常生气。
81、你是否经常生气。
82、你是否不想得到好的成绩。
82、你是否不想得到好的成绩。
83、你是否经常会突然想哭。
83、你是否经常会突然想哭。
84、你以前是否说过谎话。
84、你以前是否说过谎话。
85、你有时是否会觉得，还是死了好。
85、你有时是否会觉得，还是死了好。
86、你是否一次也没有失败过。
86、你是否一次也没有失败过。
87、你是否经常想大声喊叫。
87、你是否经常想大声喊叫。
88、你是否不愿说出别人不让说的事。
88、你是否不愿说出别人不让说的事。
89、你有时是否想过自己一个人到远地方去。
89、你有时是否想过自己一个人到远地方去。
90、你是否总是很有礼貌。
90、你是否总是很有礼貌。

	是	否
91、你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动。
91、你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动。
92、老师或父母说的话，你是否都照办。
92、老师或父母说的话，你是否都照办。
93、你心卑不开心，是否会乱丢、乱砸东西。
93、你心卑不开心，是否会乱丢、乱砸东西。
94、你是否发过怒。
94、你是否发过怒。
95、你想要的东西，是否就一定要拿到手。
95、你想要的东西，是否就一定要拿到手。
96、你不喜欢的功课老师提前下课，你是否会感到特别高兴。
96、你不喜欢的功课老师提前下课，你是否会感到特别高兴。
97、你是否经常想从高的地方跳下来。
97、你是否经常想从高的地方跳下来。
98、你是否无论对谁都很亲热。
98、你是否无论对谁都很亲热。
99、你是否会经常急躁得坐立不安。
99、你是否会经常急躁得坐立不安。
100、对不认识的人，你是否会都喜欢。
100、对不认识的人，你是否会都喜欢。

表二：FAD调查问卷

本测试调查的是您的感受，不是测验智力和学习能力，与学习成绩无关，答案没有对错之分，请您根据实际情况进行选择。

下列内容包含一些对家庭的描述，请仔细阅读每一项，并根据近两个月您对您家庭的看法，在四个可能的答案中选出形容您家庭最接近的答案。

题目中的“我们”指您和您的家庭成员。

各选项的含义是:

1、很像我家:这一项非常准确地描述了您的家庭；

2、像我家:这一项大致上描述了您的家庭；

3、不像我家:这一项不太符合您的家庭；

4、完全不像我家:这一项完全不符合您的家庭。

注意:

1.每一问题都要回答，但只能选择一个答案，难以决定时，请选择最接近的答案。

2.虽然没有时间限制，但不要过多考虑，尽快选出你最初的判断。

16.

	很像我家	像我家	不像我家	完全不像我家
1、由于我们彼此误解，难于安排一些家庭活动。
1、由于我们彼此误解，难于安排一些家庭活动。
2、我们在住处附近解决大多数日常问题。
2、我们在住处附近解决大多数日常问题。
3、当家中有人烦恼时，其他人知道他为什么烦恼。
3、当家中有人烦恼时，其他人知道他为什么烦恼。
4、当你要求某人去做某事时，你必须检查他们是否做了。
4、当你要求某人去做某事时，你必须检查他们是否做了。
5、如果某人遇到麻烦时，其他人会过分关注。
5、如果某人遇到麻烦时，其他人会过分关注。
6、发生危机时，我们能相互支持。
6、发生危机时，我们能相互支持。
7、当发生了出乎预料的意外时，我们手足无措。
7、当发生了出乎预料的意外时，我们手足无措。
8、我们家时常把我们所需要的东西用光了。
8、我们家时常把我们所需要的东西用光了。
9、我们相互都不愿流露出自己的感情。
9、我们相互都不愿流露出自己的感情。
10、我们肯定家庭成员都尽到了各自的家庭职责。
10、我们肯定家庭成员都尽到了各自的家庭职责。

	很像我家	像我家	不像我家	完全不像我家
11、我们不能相互谈论我们的忧愁。
11、我们不能相互谈论我们的忧愁。
12、我们常根据我们对问题的决定去行动。
12、我们常根据我们对问题的决定去行动。
13、你的事只有对别人也重要时，他们才会感兴趣。
13、你的事只有对别人也重要时，他们才会感兴趣。
14、从那些人正在谈的话中，你不明白其中一个人是怎么想的。
14、从那些人正在谈的话中，你不明白其中一个人是怎么想的。
15、家务事没有由家庭成员充分分担。
15、家务事没有由家庭成员充分分担。
16、每个人是什么样的，都能被别人认可。
16、每个人是什么样的，都能被别人认可。
17、你不按规矩办事，却很易逃脱处分。
17、你不按规矩办事，却很易逃脱处分。
18、大家把事情摆在桌面上说，而不用暗示的方法。
18、大家把事情摆在桌面上说，而不用暗示的方法。
19、我们中有些人缺乏感情。
19、我们中有些人缺乏感情。
20、在遇到突然事件时，我们知道怎么处理。
20、在遇到突然事件时，我们知道怎么处理。

	很像我家	像我家	不像我家	完全不像我家
21、我们避免谈及我们害怕和关注的事。
21、我们避免谈及我们害怕和关注的事。
22、我们难得相互说出温存的感受。
22、我们难得相互说出温存的感受。
23、我们遇到经济困难。
23、我们遇到经济困难。
24、在我们家试图解决一个问题之后，我们通常要讨论这个问题是否已解决。
24、在我们家试图解决一个问题之后，我们通常要讨论这个问题是否已解决。
25、我们太以自我为中心了。
25、我们太以自我为中心了。
26、我们能相互表达出自己的感受。
26、我们能相互表达出自己的感受。
27、我们对梳妆服饰习惯无明确要求。
27、我们对梳妆服饰习惯无明确要求。
28、我们彼此间不表示爱意。
28、我们彼此间不表示爱意。
29、我们对人说话都直说，而不转弯抹角。
29、我们对人说话都直说，而不转弯抹角。
30、我们每个人都有特定的任务和职责。
30、我们每个人都有特定的任务和职责。

	很像我家	像我家	不像我家	完全不像我家
31、家庭的情绪气氛很不好。
31、家庭的情绪气氛很不好。
32、我们有惩罚人的原则。
32、我们有惩罚人的原则。
33、只有当某事使我们都感兴趣时，我们才一起参加。
33、只有当某事使我们都感兴趣时，我们才一起参加。
34、没有时间去做自己感兴趣的事。
34、没有时间去做自己感兴趣的事。
35、我们常不把自己的想法说出来。
35、我们常不把自己的想法说出来。
36、我们感到我们能被别人容忍。
36、我们感到我们能被别人容忍。
37、只有当某件事对个人有利时，我们相互才感兴趣。
37、只有当某件事对个人有利时，我们相互才感兴趣。
38、我们能解决大多数情绪上的烦恼。
38、我们能解决大多数情绪上的烦恼。
39、在我们家，亲密和温存居次要地位。
39、在我们家，亲密和温存居次要地位。
40、我们讨论谁做家务。
40、我们讨论谁做家务。

	很像我家	像我家	不像我家	完全不像我家
41、在我们家对事情做出决定是困难的。
41、在我们家对事情做出决定是困难的。
42、我们家的人只有在对自己有利时，才彼此关照。
42、我们家的人只有在对自己有利时，才彼此关照。
43、我们相互间都很坦率。
43、我们相互间都很坦率。
44、我们不遵从任何规则和标准。
44、我们不遵从任何规则和标准。
45、如果要人去做某件事，他们常需别人提醒。
45、如果要人去做某件事，他们常需别人提醒。
46、我们能够对如何解决问题作出决定。
46、我们能够对如何解决问题作出决定。
47、如果原则被打破，我们不知道将会发生什么事。
47、如果原则被打破，我们不知道将会发生什么事。
48、在我们家任何事都行得通。
48、在我们家任何事都行得通。
49、我们将温存表达出来。
49、我们将温存表达出来。
50、我们镇静地面对涉及感情的问题。
50、我们镇静地面对涉及感情的问题。

	很像我家	像我家	不像我家	完全不像我家
51、我们不能和睦相处。
51、我们不能和睦相处。
52、我们一生了气，就互不讲话。
52、我们一生了气，就互不讲话。
53、一般来说，我们对分配给自己的家务活都感到不满意。
53、一般来说，我们对分配给自己的家务活都感到不满意。
54、尽管我们用意良好,但还是过多地干预了彼此的生活。
54、尽管我们用意良好,但还是过多地干预了彼此的生活。
55、我们有应付危险情况的原则。
55、我们有应付危险情况的原则。
56、我们相互信赖。
56、我们相互信赖。
57、我们当众哭出声来。
57、我们当众哭出声来。
58、我们没有合适的交通工具。
58、我们没有合适的交通工具。
59、当我们不喜欢有的人的所作所为时，我们就会给他指出来。
59、当我们不喜欢有的人的所作所为时，我们就会给他指出来。
60、我们想尽各种办法来解决问题。
60、我们想尽各种办法来解决问题。

17.

表三：情绪调节自我效能感量表

【指导语】您所填写的信息将得到保密，请放心作答。您的选择没有对错之分，与你的学业成绩无任何关系，请别顾虑，请按照您的真实情况作答，谢谢合作!

在下列句子中，如果您发现某些句子描述的情形很适合您，则请您点“完全符合”;若有些句子仅是在部分时候适合您，则点“比较符合”;有些句子既符合又不符合则点“不确定”;有些句子不是完全适合你则选“比较不符合”;如果有些句子对你来说，根本是不可能的，则选“完全不符合”。

	完全不符合	比较不符合	不确定	比较符合	完全符合
1 令人高兴的事情发生时，我会表达自己的偷悦之情
1 令人高兴的事情发生时，我会表达自己的偷悦之情
2 参加聚会时我会尽情表达自己的快乐
2 参加聚会时我会尽情表达自己的快乐
3 面对感兴趣的人或物时，我会积极表达我的兴奋之情
3 面对感兴趣的人或物时，我会积极表达我的兴奋之情
4 当运动员为国争光时，我会感到非常柴耀
4 当运动员为国争光时，我会感到非常柴耀
5 预期目标实现时，我会对自己感到满意
5 预期目标实现时，我会对自己感到满意
6 我会为自己的成功雀跃
6 我会为自己的成功雀跃
7 受到父母或其他重要人物斥责时，我能够控制自己的消极情绪
7 受到父母或其他重要人物斥责时，我能够控制自己的消极情绪
8 当别人故意找我麻烦时，我能够避免恼火
8 当别人故意找我麻烦时，我能够避免恼火
9 碰到败兴的事情后，我能够很快摆脱恼怒的情绪
9 碰到败兴的事情后，我能够很快摆脱恼怒的情绪
10 当我生气时，我能避免勃然大怒
10 当我生气时，我能避免勃然大怒

	完全不符合	比较不符合	不确定	比较符合	完全符合
11 孤独时我能够让自己远离沮丧
11 孤独时我能够让自己远离沮丧
12 面对尖锐的批评，我能够不气馁
12 面对尖锐的批评，我能够不气馁
13 未获应得的赞赏时，我能够减轻心中的失落感
13 未获应得的赞赏时，我能够减轻心中的失落感
14 面对困难，我能够不气馁
14 面对困难，我能够不气馁
15 感到内疚时，我能够让自己不受其影响
15 感到内疚时，我能够让自己不受其影响
16 因能力不足未能实现目标，我能尽量避免消极体验
16 因能力不足未能实现目标，我能尽量避免消极体验
17 感到羞耻时，我能够积极的自我调节
17 感到羞耻时，我能够积极的自我调节

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