老年人养老需求与社区服务设施使用情况

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1.
2、您的年龄范围是（ ）
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
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2.
3、您的性别是（ ）
A. 男
B. 女
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3.
4、您是本地户籍吗（ ）
A.是
B.不是
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4.
5、您的文化程度是（ ）
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专/职高
D. 大学（专科/本科）
E. 硕士及以上
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5.
6、您目前是否退休（ ）
A.是
B.否
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6.
7、您目前在职或退休前的职业类型是（ ）
A. 单位领导/企业主或企业主要负责人
B. 工人/专业技术人员和商业/服务业一般职工/一般行政办事人员
C. 个体商贩/临时工/农牧渔民等
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7.
8、您的平均月收入(包括退休金、子女赡养费、其他收入等)大约是（ ）
A. 1880元以下
B. 1881-5000元
C. 5001-8000元
D. 8001-17000元
E. 17000元以上
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8.
9、您的主要收入来源是（ ）（可多选）【多选题】
A. 退休金
B. 家庭支持
C. 财产所得
D. 政府补贴
E. 劳动所得
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9.
10、您有几个子女（ ）
A.没有
B.一个
C.两个
D.三个及以上
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10.
11.您的子女当前是否在您身边或处于同一个城市（ ）
A.是
B.否
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11.
12、您目前是否能够独立出行（ ）
A. 行动正常
B. 行动稍有不便（需辅助工具）
C. 不能独立行动
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12.
13、您目前的居住状况是（ ）
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 其他
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13.
14、请问您过去一年内，使用老年食堂或助老餐厅等日常用餐服务的频率大约是（ ）
A. 几乎每天（每周四天及以上）
B. 每周1-3次
C. 每月1-3次
D. 很少使用（几个月1次）
E. 从未使用
14.
15、您一般选择去往老年食堂或助老餐厅的出行方式为（ ）
A.步行
B.自行车/电动车
C.公交地铁
D.打车或驾车
15.
16、您可以接受的到达老年食堂或助老餐厅的最大出行时间是（ ）
A. 15分钟以内
B. 15-30分钟
C. 30-60分钟
D. 1小时以上
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16.
17、您对当前的老年食堂或助老餐厅满意吗（ ）
A.很满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
F.无该设施
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17.
18、请问您过去一年内，去公园绿地或广场等场地的频率大约是（ ）
A. 几乎每天（每周四天及以上）
B. 每周1-3次
C. 每月1-3次
D. 很少使用（几个月1次）
E. 从未使用
18.
19、您一般选择去往公园绿地或广场的出行方式为（ ）
A.步行
B.自行车/电动车
C.公交地铁
D.打车或驾车
19.
20、您可以接受的到达公园绿地或广场的最大出行时间是（ ）
A. 15分钟以内
B. 15-30分钟
C. 30-60分钟
D. 1小时以上
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20.
21、您对当前的公园绿地或广场满意吗（ ）
A.很满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
F.无该设施
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21.
22、请问您过去一年内，去一级医院或诊所（社区乡镇级的医院，能看小病以及基础检查保健）的频率大约是（ ）
A. 几乎每天（每周四天及以上）
B. 每周1-3次
C. 每月1-3次
D. 很少使用（几个月1次）
E. 从未使用
22.
23、您一般选择去往一级医院或诊所的出行方式为（ ）
A.步行
B.自行车/电动车
C.公交地铁
D.打车或驾车
23.
24、您可以接受的到达一级医院或诊所的最大出行时间是（ ）
A. 15分钟以内
B. 15-30分钟
C. 30-60分钟
D. 1小时以上
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24.
25、您对当前的一级医院或诊所满意吗（ ）
A.很满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
F.无该设施
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25.
30、请问您过去一年内，去三级医院（省市级医院，能看疑难杂症、做复杂手术）的频率大约是（ ）
A. 几乎每天（每周四天及以上）
B. 每周1-3次
C. 每月1-3次
D. 很少使用（几个月1次）
E. 从未使用
26.
31、您一般选择去往三级医院或诊所的出行方式为（ ）
A.步行
B.自行车/电动车
C.公交地铁
D.打车或驾车
27.
32、您可以接受的到达三级医院或诊所的最大出行时间是（ ）
A. 15分钟以内
B. 15-30分钟
C. 30-60分钟
D. 1小时以上
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28.
33、您对当前的三级医院满意吗（ ）
A.很满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
F.无该设施
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29.
34、请问您过去一年内，去往社区日间照料中心或托老驿站等日间照料服务场所的频率大约是（ ）
A. 几乎每天（每周四天及以上）
B. 每周1-3次
C. 每月1-3次
D. 很少使用（几个月1次）
E. 从未使用
30.
35、您一般选择去往社区日间照料中心或托老驿站等的出行方式为（ ）
A.步行
B.自行车/电动车
C.公交地铁
D.打车或驾车
31.
36、您可以接受的到达社区日间照料中心或托老驿站等的最大出行时间是（ ）
A. 15分钟以内
B. 15-30分钟
C. 30-60分钟
D. 1小时以上
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32.
37、您对当前的社区日间照料中心或托老驿站设施满意吗（ ）
A.很满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
F.无该设施
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