慢性心力衰竭患者出院准备度与出院指导质量的相关性研究调查问卷

尊敬的病友，您好！我们正在进行一项关于吗慢性心力衰竭患者出院准备度与出院指导质量的相关性研究，目的是为了更好地了解您的需求，从而改进我们的护理服务。本问卷采用匿名方式，所有资料仅用于学术研究，绝对保密。填写大约需要10-15分钟。您的参与完全自愿，感谢您的支持
*
1.
您的年龄：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.

您的文化程度：

小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.

您的婚姻状况：

未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.

您的居住方式：

独居
与配偶同住
与子女同住
其他
*
6.

您的医疗费用支付方式：

城镇职工医保
城乡居民医保
自费
其他
*
7.

心功能分级（NYHA）：由研究者填写

Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
8.
您的病程： 年月*
9.
合并疾病数量： 个*
10.
过去1年因心衰住院次数： 次*
11.
出院带药种类： 种*
第二部分：出院准备度量表中文版
量表共12个条目，采用0～10分计分，0～10是代表“完全没准备好”到“完全准备好”的递进过 程，请从0～10中选取一个数字来代表您此刻对每个问题的感受。
*
12.
对于出院返家，您的身体状况准备的如何？
0完全没准备好
10准备的很好
*
13.
您感觉您今天的体力如何？
0非常虚弱
10非常强壮
*
14.
您感觉您今天的精力如何？
0非常疲惫
10非常充沛
*
15.
您出院时完成自我照顾(比如:卫生、行走、进食、上厕所等)体能如何?
0完全不能
10完全可以
*
16.
您对出院返家后如何照顾自己了解多少?
0完全不了解
10完全了解
*
17.
出院返家后，您处理生活需求(比如:做家务、上银行、看电影等)的能力如何?
0完全不能
10完全可以
*
18.
出院返家后，您完成自我照顾(比如:卫生、沐浴、上厕所、进食等)的能力如何?
0完全不能
10完全可以
*
19.
出院返家后，您的医疗处置(比如:呼吸治疗、康复锻炼、按时按量服药、外科切口护理等)的能力如何?
0完全不能
10完全可以
*
20.
您回家后获得的情感支持有多少?
0完全没有
10非常多
*
21.
您回家后在个人护理方面能获得的帮助有多少?
0完全没有
10非常多
*
22.
您回家后在家务活动方面(比如:做饭、打扫卫生、购物、照顾小孩等)能获得的帮助有多少?
0完全没有
10非常多
*
23.
您回家后在医疗照护需求方面(治疗、用药)能获得的帮助有多少?
0完全没有
10非常多
*
24.

第三部分：出院指导质量量表（QDTS）

请根据您的实际情况，将下列每一项从 0-10 的数字之间，选取一个最能代表您感受的数字，以 评价护理人员为您进行出院指导的质量。其中“0”代表完全不需要或 完全没有，“10”代表非常需要或非常多。

0分1分2分3分4分5分6分7分8分9分10分
1.您希望从护士那里获得多少关于出院后在家进行自我照顾的信息？
1.您希望从护士那里获得多少关于出院后在家进行自我照顾的信息？
2.您实际从护士那里获得了多少出院后在家进行自我照顾的信息？
2.您实际从护士那里获得了多少出院后在家进行自我照顾的信息？
3.您希望从护士那里获得多少关于出院后情绪调整/管理的信息？ 
3.您希望从护士那里获得多少关于出院后情绪调整/管理的信息？ 
4. 您实际从护士那里获得了多少关于出院后情绪调整/管理的信息？
4. 您实际从护士那里获得了多少关于出院后情绪调整/管理的信息？
5.您希望从护士那里获得多少关于出院后医疗护理方面的信息（例如：手术切口护理、饮食、服药、复查等）？
5.您希望从护士那里获得多少关于出院后医疗护理方面的信息（例如：手术切口护理、饮食、服药、复查等）？
6.您实际从护士那里获得了多少关于出院后医疗护理方面的信息？
6.您实际从护士那里获得了多少关于出院后医疗护理方面的信息？
7.您觉得在您出院前需要就治疗方面的操作做多少练习？（如伤口换药、血压血糖测量等）
7.您觉得在您出院前需要就治疗方面的操作做多少练习？（如伤口换药、血压血糖测量等）
8.在您出院前实际得到了多少关于治疗操作上的练习？ 
8.在您出院前实际得到了多少关于治疗操作上的练习？ 
9. 您希望从护士那里获得多少出院后何时与医院何人作联系的信息？ 
9. 您希望从护士那里获得多少出院后何时与医院何人作联系的信息？ 
10.您实际从护士那里获得了多少出院后何时与医院何人作联系的信息？
10.您实际从护士那里获得了多少出院后何时与医院何人作联系的信息？
11.您的家人或其他人员需要多少您出院回家后有关您的照顾方面的信息？ 
11.您的家人或其他人员需要多少您出院回家后有关您的照顾方面的信息？ 
12.您的家人或其他人员实际获得了多少您出院回家后有关照顾方面的信息？
12.您的家人或其他人员实际获得了多少您出院回家后有关照顾方面的信息？
13..对于您特别的担心和疑问护士给您提供了多少信息？ 
13..对于您特别的担心和疑问护士给您提供了多少信息？ 
14.您觉得护士在多大程度上认真倾听了您所担忧的问题？
14.您觉得护士在多大程度上认真倾听了您所担忧的问题？
*
25.
护士能顾及您的感受和喜好吗？
0完全不是
10总是
*
26.
您喜欢护士指导您的方式吗？
0完全不是
10总是
*
27.
您能理解护士向您提供的指导吗？
0完全不是
10总是
*
28.
护士是否确认过您理解了她所提供的信息和指导？
0完全不是
10总是
*
29.
您从护士、医生和其他医务人员那里获得的信息都是一致的吗？
0完全不是
10总是
*
30.
护士总是在合适的时候为您提供信息吗？
0完全不是
10总是
*
31.
护士总是在您的家人能参与的情况下为您提供信息吗？
0完全不是
10总是
*
32.
护士帮助您建立起了在家进行自我护理的信心吗？
0一点也不
10很大程度上
*
33.
您对出院后可能遇到的疾病方面紧急情况的处理有足够的信心吗？
0一点也不
10很大程度上
*
34.
护士提供的信息降低了您出院回家进行自我照顾的焦虑吗？
0一点也不
10很大程度上
问卷星提供技术支持
举报