南汇五中六（1）班家访问卷

班主任:王书颖
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1 学生姓名
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2 家访时间
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3 家访对象
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他
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4 学生身体状况
良好
一般
较差
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5 学生心理状况
积极乐观
情绪稳定
偶尔焦虑
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6 学生兴趣爱好
体育运动类
乐器类
艺术表演类
智力类
无
其他
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7 学生特长（可多选） 【多选题】
体育运动类
乐器类
艺术表演类
智力类
无
其他
8 学生作息习惯 请描述（如:起床时间、睡觉时间、学习 / 休息分配等）:*
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9 学生人际关系
良好（与同学、家人相处融洽）
一般（偶有矛盾）
较差（需重点关注）
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10 学生是否出现不良行为（例如:欺负其他孩子）
是
否
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11 家庭结构
核心家庭（父母 + 子女一起居住）
主干家庭（父母+孩子+祖父母一起居住）
单亲家庭
重组家庭
隔代抚养
其他
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12 学生是否为独生子女
是
否
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13 主要负责孩子教育的家长
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他
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14 家长心理状况
很好
好
一般
差
很差
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15 孩子拥有的独立空间
有（独立房间 / 学习角）
无
有但空间狭小
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16 学习环境（有助于学生集中注意力、无干扰的程度）
优（安静、无干扰）
良（基本无干扰）
中（偶尔有干扰）
差（干扰较多）
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17 学生是否有基本的生活保障
是
否
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18 亲子关系
亲密融洽
一般（沟通较少）
紧张（常发生矛盾）
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19 家长在教育方面的关注点（可多选） 【多选题】
学习成绩
综合素质
学习能力
学习兴趣
身心健康
道德修养
性格塑造
其他
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20 家长本学期为孩子设定的目标（可多选） 【多选题】
提升成绩
改进学习习惯
扩大人际交往
提高综合素质
提高运动频率
加强兴趣特长
其他
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21 家长对孩子的学业成就期望（以孩子目前的成绩为参照）
保持当前水平
达到 （ ）分数
提升 （）个等级
无期望
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22 家长教养方式
很好
好
一般
差
很差
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23 家长意见和建议
问卷星提供技术支持
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