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人工耳蜗植入基线问卷
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填写说明:本问卷为患者首次入组时采集基线信息专用，所有问题均围绕疾病诊断、核心症状及入组适配性设计，无需专业量表评分，请根据实际情况如实勾选或填写
一、基本人口学及疾病确诊信息
（请根据实际情况选择/填写）
1.基础信息
*
（1）姓名:
*
（2）性别:
男
女
*
（3）年龄:__岁
*
（4）住院号:
*
（5）联系方式:_
2.疾病症状相关
*
（1）患耳是否伴随耳鸣
是
否
*
（2）患耳是否伴随耳胀满感
是
否
*
（3）无其他前庭疾病病史（如前庭神经炎、后循环缺血）
是
否
（4）确诊时间:
年
月，确诊医院:
*
*
（5）患耳侧别:
单侧（左/右）
双侧
*
（6）家族中是否有感音神经性聋病史:
是
否
不清楚
二、听力功能基线状态【SSQ-12】
1.听力下降病史
（1）首次出现听力下降的时间:
年
月
*
*
（2）病史-年
*
（3）听力下降是否呈波动性（发作期加重、间歇期缓解）:
是
否
（4）术前纯音听阈（PTA）水平:
dB HL
*
*
（5）安静环境下单音节词识别能力
能听清90%以上
能听清70%-89%
能听清50%-69%
仅能听清30%-49%
不足30%
2.助听设备使用史
*
（1）既往是否佩戴过助听器:
是
否
*
侧别
左耳
右耳
双侧
佩戴时长
年，每日佩戴
小时
*
*
（2）若佩戴过，助听器对听力的改善效果:
明显改善
略有改善
无改善
加重不适
（3）助听器辅助后患耳纯音听阈::
dB HL
*
*
（4）上传助听辅助后的听力图
点击上传
二、耳鸣症状基线状态【THI】
1.耳鸣基本特征
*
（1）是否存在耳鸣:
是
否（若选“否”可跳过本模块）
*
（2）病史-年
*
（3）耳鸣发作侧别:
左耳
右耳
双耳
颅内
*
（4）耳鸣声音类型（可多选）:
【多选题】
嗡嗡声
蝉鸣声
哨笛声
电流声
其他:
*
*
（5）耳鸣发作形式:
持续存在
间断发作
*
（6）若间断，过去1个月内耳鸣发作频率:
偶尔（1-2次/月）
有时（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
几乎每天发作
*
（7）若间断，每次耳鸣持续时长:
<10分钟
10分钟-1小时
1-3小时
>3小时或全天持续
*
2. 耳鸣对日常生活的影响
没有
有时
有
(1)．耳鸣使你注意力难以集中吗?
(1)．耳鸣使你注意力难以集中吗?
(2)．因为耳鸣的响声，使你难以听清别人讲话吗?
(2)．因为耳鸣的响声，使你难以听清别人讲话吗?
(3)．耳鸣使你生气吗?
(3)．耳鸣使你生气吗?
(4)．耳鸣使你烦恼（困惑）吗?
(4)．耳鸣使你烦恼（困惑）吗?
(5)．耳鸣使你有绝望的感觉吗?
(5)．耳鸣使你有绝望的感觉吗?
(6)．你总是抱怨耳鸣吗?
(6)．你总是抱怨耳鸣吗?
(7)．耳鸣使你晚上入睡困难吗?
(7)．耳鸣使你晚上入睡困难吗?
(8)．你有不能摆脱耳鸣的感觉吗?
(8)．你有不能摆脱耳鸣的感觉吗?
(9)．耳鸣干扰你的社交活动吗?（如外出用餐，看电影，打牌，朋友聚会）
(9)．耳鸣干扰你的社交活动吗?（如外出用餐，看电影，打牌，朋友聚会）
(10)．耳鸣使你沮丧吗?
(10)．耳鸣使你沮丧吗?
没有
有时
有
(11)．因为耳鸣,你觉得自己得了可怕的疾病吗?
(11)．因为耳鸣,你觉得自己得了可怕的疾病吗?
(12)．耳鸣使你难于享受生活吗?
(12)．耳鸣使你难于享受生活吗?
(13)．耳鸣干扰你的工作或家务吗?
(13)．耳鸣干扰你的工作或家务吗?
(14)．耳鸣使你经常烦躁易怒吗?
(14)．耳鸣使你经常烦躁易怒吗?
(15)．耳鸣使你阅读出现困难吗?（不能静下心做事吗?）
(15)．耳鸣使你阅读出现困难吗?（不能静下心做事吗?）
(16)．耳鸣使你心烦意乱吗?
(16)．耳鸣使你心烦意乱吗?
(17)．耳鸣使你在亲友关系方面造成压力吗?
(17)．耳鸣使你在亲友关系方面造成压力吗?
(18)．注意力从耳鸣转移到其它事情有困难吗?
(18)．注意力从耳鸣转移到其它事情有困难吗?
(19)．你感到不能控制你的耳鸣吗?
(19)．你感到不能控制你的耳鸣吗?
(20)．耳鸣使你经常感到疲惫吗?
(20)．耳鸣使你经常感到疲惫吗?
(21)．耳鸣使你情绪低落吗?（做事情提不起兴趣?）
(21)．耳鸣使你情绪低落吗?（做事情提不起兴趣?）
(22)．耳鸣使你焦虑不安吗?
(22)．耳鸣使你焦虑不安吗?
(23)．你有拿耳鸣没办法的感觉吗?
(23)．你有拿耳鸣没办法的感觉吗?
(24)．有压力时耳鸣会加重吗?（如考试，考核，晋升，小孩上学或结婚急需花钱等）
(24)．有压力时耳鸣会加重吗?（如考试，考核，晋升，小孩上学或结婚急需花钱等）
(25)．耳鸣使你有不安全感吗?（不稳定，无保障）
(25)．耳鸣使你有不安全感吗?（不稳定，无保障）
三、眩晕与前庭功能基线状态【VSS-SF、DHI】
1.眩晕发作特征
*
（1）是否存在眩晕
是
否（若选“否”可跳过本模块）
*
（2）最近半年内眩晕发作次数:
＜5次
5-10次
＞10次
*
（3）单次眩晕发作持续时长:
<20分钟
20分钟-1小时
1-3小时
>3小时
*
（4）眩晕发作时是否伴随以下症状（可多选）:
【多选题】
恶心呕吐
耳胀满感
听力骤降
心慌出汗
头痛
均没有
*
（5）因眩晕导致跌倒/险些跌倒的次数（近6个月）:
0次
1次
2-3次
≥4次
2.平衡功能状态【Berg平衡量表】
*
（1）平地独立行走是否稳定:
完全稳定
基本稳定（偶尔晃动）
不稳定（需搀扶）
无法独立行走
*
（2）上下楼梯是否需要扶手辅助:
无需辅助
偶尔需要
全程需要
无法独立上下楼梯
*
3.眩晕对生活的影响【DHI】
没有
有时
有
(1)．向上看会加重眩晕或平衡障碍吗?
(1)．向上看会加重眩晕或平衡障碍吗?
(2)．您是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落?
(2)．您是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落?
(3)．是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您的工作或休闲旅行?
(3)．是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您的工作或休闲旅行?
(4)．在超市的货架道中行走会加重眩晕或平衡障碍吗?
(4)．在超市的货架道中行走会加重眩晕或平衡障碍吗?
(5)．是否会因为眩晕或平衡障碍，使您上下床有困难?
(5)．是否会因为眩晕或平衡障碍，使您上下床有困难?
(6)．是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您的社交活动，比如出去晚餐，看电影，跳舞或聚会?
(6)．是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您的社交活动，比如出去晚餐，看电影，跳舞或聚会?
(7)．是否会因为眩晕或平衡障碍使您阅读有困难?
(7)．是否会因为眩晕或平衡障碍使您阅读有困难?
(8)．进行剧烈活动时，比如运动、跳舞;或者做家务，比如扫除，放置物品会加眩晕或平衡障碍吗?
(8)．进行剧烈活动时，比如运动、跳舞;或者做家务，比如扫除，放置物品会加眩晕或平衡障碍吗?
(9)．是否会因为眩晕或平衡障碍，使您害怕在没有人陪伴时独自在家?
(9)．是否会因为眩晕或平衡障碍，使您害怕在没有人陪伴时独自在家?
(10)．是否会因为眩晕或平衡障碍，使您在他人面前感到局促不安?
(10)．是否会因为眩晕或平衡障碍，使您在他人面前感到局促不安?
没有
有时
有
(11)．做快速的头部运动是否会加重眩晕或平衡障碍?
(11)．做快速的头部运动是否会加重眩晕或平衡障碍?
(12)．是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您恐高?
(12)．是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您恐高?
(13)．在床上翻身会加重眩晕或平衡障碍吗?
(13)．在床上翻身会加重眩晕或平衡障碍吗?
(14)．是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您做较重的家务或体力劳动时感到有困难?
(14)．是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您做较重的家务或体力劳动时感到有困难?
(15)．是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您害怕别人误认为您是喝醉了?
(15)．是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您害怕别人误认为您是喝醉了?
(16)．是否会因为眩晕或平衡障碍，使您无法独立完成工作?
(16)．是否会因为眩晕或平衡障碍，使您无法独立完成工作?
(17)．在人行道上行走会加重眩晕或平衡障碍吗?
(17)．在人行道上行走会加重眩晕或平衡障碍吗?
(18)．是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您很难集中精力?
(18)．是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您很难集中精力?
(19)．是否会因为眩晕或平衡障碍，使您夜间在房子里行走有困难?
(19)．是否会因为眩晕或平衡障碍，使您夜间在房子里行走有困难?
(20)．是否会因为眩晕或平衡障碍，而害怕独自在家?
(20)．是否会因为眩晕或平衡障碍，而害怕独自在家?
(21)．是否会因为眩晕或平衡障碍，而感到自己有残疾?
(21)．是否会因为眩晕或平衡障碍，而感到自己有残疾?
(22)．是否会因为眩晕或平衡障碍给您与家人或朋友？
(22)．是否会因为眩晕或平衡障碍给您与家人或朋友？
(23)．会因为眩晕或平衡障碍而感到沮丧吗?
(23)．会因为眩晕或平衡障碍而感到沮丧吗?
(24)．眩晕或平衡障碍，是否已经影响到了您的工作或家庭责任?
(24)．眩晕或平衡障碍，是否已经影响到了您的工作或家庭责任?
(25)．弯腰会加重眩晕或平衡障碍吗?
(25)．弯腰会加重眩晕或平衡障碍吗?
四、前庭性偏头痛筛查基线【2021ICVD前庭性偏头痛诊断标准】
1.偏头痛病史
*
（1）既往是否确诊过偏头痛:
是（确诊时间：_______年______月）
否
*
（2）家族中是否有偏头痛/前庭性偏头痛病史:
是
否
不清楚
2.前庭症状与偏头痛关联（id-migraine 3）
*
（1）过去1年内是否出现中重度眩晕/头晕
是（发作次数______次）
否
*
（2）眩晕发作时是否伴随偏头痛特征（可多选）:
【多选题】
单侧头痛
畏光/怕吵
视觉闪光/暗点
活动后头痛加重
无上述特征
*
（3）是否存在其他可解释眩晕的疾病（如后循环缺血、前庭神经炎）:
是
否
*
（4）偏头痛对生活质量的影响（ID-Migraine 3）:
是
否
①是否因头痛导致工作/学习/家务受限:
①是否因头痛导致工作/学习/家务受限:
②是否因头痛出现恶心/呕吐:
②是否因头痛出现恶心/呕吐:
③是否因头痛畏光/怕吵:
③是否因头痛畏光/怕吵:
五、认知与情绪基线状态筛查【MoCA、PHQ-9、GAD-7、PSQI】
1.认知功能自测MoCA
*
（1）能否专注完成30分钟以上日常任务（如看报、做饭）:
完全可以
基本可以
勉强完成
无法完成
*
（2）能否记住1天内3件以上待办事项:
完全可以
基本可以
勉强记住1-2件
完全记不住
*
（3）能否独立规划外出路线（如就医、购物）:
完全可以
基本可以
需他人协助
无法独立规划
*
2. 情绪状态:【PHQ-9;GAD-7】
从不（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
频繁（4分）
（1）因听力、耳鸣或眩晕问题，你感到焦虑、紧张吗?
（1）因听力、耳鸣或眩晕问题，你感到焦虑、紧张吗?
（2）因听力、耳鸣或眩晕问题，你感到沮丧、无助或有残疾感吗?
（2）因听力、耳鸣或眩晕问题，你感到沮丧、无助或有残疾感吗?
（3）因听力、耳鸣或眩晕问题，你担心他人误解你（如认为你喝醉、不专注）吗?
（3）因听力、耳鸣或眩晕问题，你担心他人误解你（如认为你喝醉、不专注）吗?
（4）因听力、耳鸣或眩晕问题，你不愿主动与人交流、回避社交吗?
（4）因听力、耳鸣或眩晕问题，你不愿主动与人交流、回避社交吗?
3.睡眠状态【参考PSQI】:
*
（1）过去1个月，你能顺利入睡（入睡时间≤30分钟）吗?
总是可以（4分）
经常可以（3分）
有时可以（2分）
很少可以（1分）
完全不能（0分）
*
（2）过去1个月，你会因耳鸣、眩晕或听力相关不适夜间觉醒吗?
从不（4分）
偶尔（3分）
有时（2分）
经常（1分）
频繁（0分）
*
（3）过去1个月，你的平均每晚睡眠时间能达到6小时及以上吗?
总是可以（4分）
经常可以（3分）
有时可以（2分）
很少可以（1分）
完全不能（0分）
*
（4）过去1个月，你对自己的睡眠质量满意吗?
非常满意（4分）
比较满意（3分）
一般（2分）
不太满意（1分）
非常不满意（0分）
六、疾病对日常功能的影响基线
1.日常生活自理功能（ADL）
*
大便:
失禁或昏迷（0分）
偶有失禁（每周少于一次）（5分）
控制（10分）
*
小便:
失禁或昏迷或需要他人导尿（0分）
偶有失禁（5分）
控制（10分）
*
修饰（洗脸、梳头、刷牙、剃须）:
需要帮助（0分）
自理（5分）
*
用厕（去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子）:
依赖他人（0分）
需部分帮助（5分）
自理（10分）
*
进食:
较大或完全依赖（0分）
需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭）（5分）
全面自理（能进各种食物，但不包括取饭、做饭）（10分）
*
转移:
完全依赖他人，无坐位平衡（0分）
需大量帮助（1-2人，身体帮助），能坐（5分）
需少量帮助（言语或身体帮助）（10分）
自理（15分）
*
活动:
不能步行（0分）
在轮椅上能独立行动（5分）
需1人帮助步行（言语或身体帮助）（10分）
独立步行（可用辅助器，在家及附近）（15分）
*
穿衣（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋）:
依赖他人（0分）
需一半帮助（5分）
自理（10分）
*
上下楼梯:
不能（0分）
需帮助（言语、身体、手杖帮助）（5分）
独立上下楼梯（10分）
*
洗澡（无指导能进出浴池并自理洗澡）:
依赖（0分）
自理（5分）
*
2.整体生活质量感受（VAS）
（1）请根据近1个月内疾病对睡眠的干扰程度评分（0分=完全不影响入睡及睡眠质量;10分=导致完全无法入睡，或频繁夜间觉醒，严重破坏睡眠）
（2）请根据近1个月内疾病对日常专注度的干扰程度评分（0分=完全不影响工作、学习或家务的注意力；10分=导致无法集中注意力，根本无法完成日常任务）
（3）请根据近1个月内疾病引发负面情绪的程度评分（0分=未引发任何烦躁、焦虑、低落等情绪；10分=导致持续的烦躁、焦虑甚至抑郁，严重影响心境）
（4）请根据近1个月内疾病对社交及沟通的干扰程度评分（0分=完全不影响与他人交谈、出行及参与社交活动；10分=无法正常沟通，完全不愿参与社交）
（5）请根据近1个月内疾病对工作或学习效率的影响程度评分（0分=未对工作/学习产生任何负面影响；10分=导致工作/学习效率大幅下降，甚至无法正常开展工作/学业）
（6）请综合评估近1个月内疾病对整体生活质量的干扰程度（0分=几乎不影响整体生活质量；10分=严重破坏生活质量，给身心造成极大痛苦）
七、入组适配性与医疗史评估
1．慢性病史（高血压、糖尿病、高脂血症、痴呆、血液病，其他病）烟酒史
*
（1）是否合并以下慢性疾病（可多选）:
【多选题】
高血压
糖尿病
高脂血症
痴呆
血液病
其他（请注明）
*
无
（2）吸烟史:□无 □有（吸烟年限
年，每日吸烟
支，是否戒烟□是/□否）
*
*
（2）吸烟史
无
有
*
吸烟年限____年
*
每日吸烟____支
*
是否戒烟
是
否
*
（3）饮酒史:
无
有
*
饮酒年限____年
*
每日饮酒量____ml
*
是否戒酒
是
否
2.干预指征与禁忌证
*
（1）上传半年内所有听力图（若有多张，请每道题目上传一张）
点击上传
上传半年内听力图2（若有多张，请每道题目上传一张）
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上传半年内听力图3（若有多张，请每道题目上传一张）
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上传半年内听力图4（若有多张，请每道题目上传一张）
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上传半年内听力图5（若有多张，请每道题目上传一张）
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上传半年内听力图6（若有多张，请每道题目上传一张）
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上传半年内听力图7（若有多张，请每道题目上传一张）
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上传半年内听力图8（若有多张，请每道题目上传一张）
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上传半年内听力图9（若有多张，请每道题目上传一张）
点击上传
上传半年内听力图10（若有多张，请每道题目上传一张）
点击上传
*
有无以下干预禁忌证（可多选）
【多选题】
严重心肺疾病
精神类疾病
耳部感染未控制
颅骨发育异常
听神经瘤
其他
无禁忌证
*
（3）能否配合完成12个月规律随访:
能
否，原因
2.既往治疗史
*
（1）既往是否接受过耳聋相关治疗（可多选）
【多选题】
药物治疗（具体药物:_____）
鼓室注射治疗
其他
*
（2）既往治疗的整体效果:
明显改善
略有改善
无改善
加重症状
八、生物样本采集知情
*
（1）是否同意采集外周血用于内耳损伤分子标记物检测:
同意
不同意
*
（2）若同意，是否无采血禁忌（如凝血障碍、严重贫血）:
是
否
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