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济南童林堡幼儿园
儿童心理健康状况筛查卷
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温馨提示：
本表依托济南市儿童保健所筛查，仅为园内初步行为筛查，非医学诊断。请监护人参照孩子近2‑3个月常态填写，偶发行为不勾选。选“是”仅需重点关注，多项选“是”建议就医评估。信息严格保密，仅作为园内留档使用。
一、基本信息
*
1.
孩子姓名：
*
2.
性别
女
男
*
3.
年龄：
*
4.
班级：
*
5.
填写人
妈妈
爸爸
其他监护人
二、请根据孩子的实际表现作答
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6.
语言理解和/或表达能力比同龄儿童差。
A是
B否
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7.
大脑反应慢、理解能力差，记忆力及接受能力比同龄儿童低。
A是
B否
*
8.
长时间重复一句话或问同一个问题，沉溺于自己的世界，对某些物体过分依恋，不合群，交流困难。
A是
B否
*
9.
反复或交替出现某些不良动作，如频繁眨眼、挤眉弄眼、张嘴、摇头、点头、耸肩、口中不自主发声等。
A是
B否
*
10.
特别好动、注意力不集中，很难安静下来从事某些活动或玩耍。
A是
B否
*
11.
跑、跳、爬等身体运动协调能力差、动作笨拙。
A是
B否
*
12.
过分胆小，害怕陌生人、某些动物或环境。
A是
B否
*
13.
送幼儿园1个月以上仍然不愿意去，哭闹不安。
A是
B否
*
14.
持续一段时间的、过分的不快乐，且不能用诸如有要求未满足等一般原因来解释。
A是
B否
*
15.
在较长时间内重复出现某些不必要的行为，或反复出现某些摆脱不了的念头(强迫现象)。
A是
B否
*
16.
5岁以后尿床每周3次以上（满5岁回答）。
A是
B否
*
17.
饮食习惯非常不好，明显的偏食、厌食等。
A是
B否
*
18.
经常出现坐在椅子上或睡在床上，夹着双腿用力摩擦。
A是
B否
*
19.
过分不听话，给家长或老师养育造成一定困扰，表现为不理会、拒绝家长或老师指示、对着干、顶嘴、回应很慢，经常抱怨或发牢骚，要求东西等。
A是
B否
*
20.
经常有攻击性行为，表现为争吵、嘲笑他人，拒绝分享或轮流着玩，摔打东西、攻击或动手打人。
A是
B否
*
21.
睡眠问题：睡觉前磨蹭或动作慢、抱怨并拒绝去睡觉、拒绝在自己的床上睡觉，睡眠不安、做噩梦、惊醒等。
A是
B否
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