简阳市XX社区留守儿童心理健康现状调查问卷

一、和你生活相关的小问题

1. 你的爸爸妈妈是在外地工作吗？多久回一次家呀？{单选题}

爸妈都在外地，一年回家不超过1次

爸妈都在外地，一年回家2-3次

只有爸爸/妈妈在外地，另一个在家

爸妈最近已经回家里了

其他：｛填空题｝

2. 平时主要是谁照顾你呢？{单选题}

3. 你多久和爸爸妈妈联系一次呀？{单选题}

二、你知道这些帮助吗？

1. 你听说过简阳或成都有专门帮留守儿童的心理辅导、成长夏令营这类活动吗？{单选题}

听说过，还参加过

听说过，但没参加过

好像听过，不知道具体是什么

完全没听说过

2. 你有机会参加社区外的活动吗？比如去城里参观、学兴趣课、做公益这些。{单选题}

3. 你觉得大家对留守儿童的关心，更多在哪些方面呢？{多选题}【多选题】

4. 你觉得现在大家在关心留守儿童心理方面，最缺的是什么呀？{填空题}*

5. 你所在社区或学校有没有开展过“留守儿童心理辅导讲座”“心灵信箱”这类活动？{单选题}

每周都有，我参加过

每月1-2次，我参加过

听说过，但没参加

完全没听说

6. 你是否了解政府或公益组织推出的“留守儿童心理帮扶政策”（比如心理档案建立、结对帮扶）？{单选题}

很清楚，还受益过

大概知道一些

只听过名字，不清楚内容

完全不知道

7. 你是否参与过“一对一心理陪伴”“志愿者结对帮扶”这类针对留守儿童的心理支持活动？{单选题}

参与过，持续半年以上，很有帮助

参与过1-2次，感觉还行

报名过但没开展

没听说过这类活动

8. 学校或社区有没有给你发过心理辅导相关的资料（比如情绪调节手册、心理求助指南）？{单选题}

经常发，我认真看过

发过1-2次，大概翻了翻

提过要发但没收到

从来没发过

三、你住的社区怎么样？

1. 社区里有没有专门给留守儿童的地方呀？比如能聊天、看书、玩的房间。{单选题}

有，每周开5天以上，我常去

有，每周开2-4天，我偶尔去

有，但很少开门，我没去过

没有

2. 最近半年，社区有没有组织过适合你的活动？比如心理讲座、和小伙伴做游戏、帮你和爸妈视频。{单选题}

3次及以上

1-2次

说要办但没办

从来没组织过

3. 社区工作人员有没有主动问过你生活怎么样、开不开心呀？比如上门聊、打电话。{单选题}

每个月1次及以上

每3个月1次

只在过节时问过

从来没主动问过

4. 邻居会帮你吗？比如帮着接送、分享吃的、听你说烦恼。{单选题}

经常帮，邻居很热心

偶尔帮，只帮认识的

很少帮，各过各的

完全不帮

5. 要是你生病、被欺负了，能很快找到社区的人帮忙吗？{单选题}

能，知道找谁、有电话

可能能，但要找好几个人

很难，不知道找谁

完全找不到

6. 你希望社区给你加些什么心理相关的服务或活动呀？{填空题}*

7. 社区的心理辅导室（如果有），你去过吗？觉得里面的老师能帮你解决心理烦恼吗？{单选题}

常去，老师很专业，能帮我

去过一次，感觉有点用

没去过，不知道效果

社区没有心理辅导室

8. 社区有没有邀请过专业的心理咨询师来给留守儿童做一对一心理疏导？{单选题}

每个月都有，我做过

每季度1次，我没试过

听说过但没开展

完全没这回事

四、在学校的日子

1. 学校有没有专门听你说心事的老师？你能方便找他/她聊天吗？{单选题}

有，随时能约

有，每个月固定聊1次

只有兼职老师，要申请才能聊

没有这样的老师，没法聊

2. 学校有没有开心理课，或者搞心理相关的活动？比如班会聊心情、做心理测试。{单选题}

每周1节课，活动很多

每月1次活动，有点用

偶尔提一句，没正经搞

从来没有

3. 学校的心理课或活动，有没有教过你“情绪管理方法”“和父母远程沟通技巧”这类内容？{单选题}

经常教，我学到了很多

偶尔教，学了一点

只是形式，没学到实质内容

从来没有这类内容

4. 老师会注意你情绪变化吗？比如你不说话、发脾气、成绩掉了，会来安慰你吗？{单选题}

每次都会注意，还会疏导我

大多时候会注意

偶尔注意，但不知道怎么帮

从来没注意过

5. 在学校里，你和同学、老师相处得怎么样？{单选题}

主动和大家玩，有好朋友

能一起活动，但没深交

不太说话，不想和人玩

偶尔被孤立、欺负

6. 学校老师多久和照顾你的人沟通一次？会聊你心情和学习吗？{单选题}

每个月1次及以上，都会聊

每3个月1次，主要聊学习

只在家长会聊，说得很笼统

几乎不沟通

7. 学校会因为你爸妈在外地，调整学习要求吗？比如作业灵活点、多辅导、多鼓励你。{单选题}

经常调整，很适合我

偶尔调整，有点用

很少调整，和别人一样

从来没调整过

8. 你觉得学校在关心你心理方面，最该改进的是什么呀？{填空题}*

9. 学校有没有为留守儿童建立专门的心理档案（记录情绪、烦恼等情况）？{单选题}

有，老师会定期更新，还和我聊过

有，但从没跟我提过内容

听说要建但没动静

没有

10. 学校有没有组织过“亲子心理互动课”（比如让爸妈远程参与的心理小游戏）？{单选题}

每学期2-3次，我参加过

1次，感觉一般

计划过但没开展

没听说过

五、说说你的心里话

3. 你觉得和爸妈在身边的同学比，你更容易觉得自己不如别人吗？{单选题}

是的，经常这么想

偶尔会这么想

很少这么想

完全不会

4. 你对以后的学习和生活有信心吗？{单选题}

非常有信心

比较有信心

不太有信心

完全没信心

5. 你觉得目前接触到的心理帮扶活动（比如辅导、讲座），对你的情绪和生活有帮助吗？{单选题}

帮助很大，让我更开心了

有点帮助，但不多

没感觉有帮助

反而觉得形式化，有点烦

6. 你希望现有心理帮扶措施在哪些方面改进？{多选题}【多选题】

增加一对一心理辅导次数

让活动更有趣（比如心理游戏、户外团辅）

多教实际有用的心理调节方法

加强和父母的联动（比如亲子心理课堂）

其他：{填空题}

结束语
问卷填完啦，谢谢你的真诚分享！