过敏性疾病脱敏疗效评价

目前国际上尚未有公认的客观生物标志物来判断脱敏疗效，脱敏患者的主观症状及药物使用情况问卷是重要的评估手段，故在脱敏治疗期间需配合医务人员定期完成药物症状等评分问卷以评估脱敏疗效。脱敏第1针及进入维持期每次打针后均需完成问卷，以便于更好地记录并评估孩子的脱敏疗效。
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1.
孩子的姓名：
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2.
孩子今天是脱敏治疗第一针（或第一次填问卷）吗？
是（第一次打针或第一次填问卷）
否
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3.
您孩子的疾病诊断：【多选题】
1.鼻炎
2.哮喘
3.特应性皮炎或湿疹
4.过敏性结膜炎
5.腺样体肥大
6.咳嗽变异性哮喘
7.胸闷变异性哮喘
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4.
孩子年龄
＜12周岁
≥12周岁
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5.
过去4周喷嚏症状
0.无症
1.症状轻微
2.中度症状
3.重度症状
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6.
过去4周流涕症状
0.无症
1.症状轻微
2.中度症状
3.重度症状
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7.
过去4周鼻塞的症状
0.无症
1.症状轻微
2.中度症状
3.重度症状
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8.
过去4周鼻痒的感觉
0.无症
1.症状轻微
2.中度症状
3.重度症状
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9.
过去4周眼红/痒的症状
0.无症
1.症状轻微
2.中度症状
3.重度症状
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10.
过去4周因过敏性结膜炎不自主流泪的症状
0.无症
1.症状轻微
2.中度症状
3.重度症状
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11.
目前孩子正在使用的治疗过敏性疾病的药物有（因近期感冒使用的药物、脱敏早上口服的抗过敏药不算在内）：【多选题】
0.无用药
1.抗组胺药：（!!打针临时预防口服请勿勾选）西替利嗪/氯雷他定/依巴斯汀等
1.雾化药：硫酸特布他林雾化液（博利康尼）
1.雾化药：吸入用异丙托溴铵溶液（爱全乐、坦舒轻）
2.雾化药：吸入用布地奈德混悬液（普米克令舒、天晴速畅）
2.鼻喷激素（如内舒拿、雷诺考特、文适等）
2.哮喘药：辅舒酮（丙酸氟替卡松吸入气雾剂）
2.哮喘药：环索奈德气雾剂
3.哮喘药：舒利迭（沙美特罗/替卡松粉吸入剂）
3.哮喘药：信必可都保（布地奈德/福莫特罗粉吸入剂）
4外用激素药膏（如尤卓尔、地奈德乳膏、艾洛松等）
5其他
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