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儿童感觉统合自测
录音中...
生活中有些孩子会有感觉统合失调的问题，他们会出现视觉、听觉、感觉等失常的症状，非常影响他的生活和学习。通过这35个问题，可以了解孩子是否有感觉统合失调的问题，帮助家长及时处理。
您所填写的信息我们将妥善保管，自测结果将在评估时反馈给您。
注：本量表仅供自评测试，不能作为诊断依据！
第一部分 基础信息
*
怎么称呼您的孩子
*
孩子的姓名
男
女
*
孩子的出生日期
*
生产方式
足月自然分娩
足月剖宫产
早产
早产体重过低
过期产
*
生产时有无特殊状况
有
无
*
是否是敏感体质
是
不是
*
是否曾在医院做过注意力、语言、动作、认知能力等相关检测
有
无
*
目前学科成绩
（优秀90-100，良好80-90，中等70-80，合格60-70，不合格<60）
优秀
良好
中等
合格
不合格
语文
语文
数学
数学
英语
英语
*
在班级中处于水平
优等
中上
中等
合格
不合格
第二部分 感觉统合能力测试题
请由家长填写完成，请您根据孩子的实际情况选择适当选项。（此测评结果只能初步了解孩子的感觉统合能力情况）
*
1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读做算数特难。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
4.手舞足蹈，吃饭、学习、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
12.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无辜发脾气，遇事会强词夺理。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
13.到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
14.轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园，没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
15.常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
16.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸，洗头或理发为最痛苦的事。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
17.成人帮助他拉袖口和袜子，或协助穿衣服碰他的皮肤时，会引起他的反感。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
18.游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
19.到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
20.常常喜欢穿宽松的长袖衬衫，不冷也喜欢穿毛衬衫或夹克。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
21.爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
22.对某些布料很敏感，不喜欢那类布料做的衣服。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
23.对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
24.对无所谓的擦伤、小肿块、小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
25.顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
26.内向，不喜欢出去玩，朋友少，沉默寡言，喜欢独处或帮家里做事。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
27.上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉得头重脚轻，不敢向别处看或走动。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
28.被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖的人帮助会安心配合。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
29.避免从高处跳到低处，对高地或有跌落危险时，表现非常害怕。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
30.不喜欢把头脚倒置，如避免翻跟斗、打滚、或参加室内打斗游戏活动。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
31.对游乐设施不感兴趣，不喜欢移动性玩具。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
32.对不寻常移动（如上下车、前座移到后座、走不平地面）动作缓慢。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
33.上下楼梯很慢，紧紧地抓住栏杆；双手可抓紧的简单攀登，都尽量避免。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
34.旋转时，很容易感到失去平衡。车行进中转弯太快也会吓坏自己。
没有
很少
偶尔
经常
总是
*
35.不喜欢在突起的地面上走，总会抱怨或心中感到太高。
没有
很少
偶尔
经常
总是
第三部分 预约评估（选填）
如需预约中心评估，请填写以下预约信息。我们将在三个工作日内与您联系确认。
请填写您期望参加评估的日期
第四部分 联系方式
为了方便将测试结果的详细分析与您沟通，请您填写用户信息，您的所有信息不会对外公开，请放心填写。我们会在评估时向您反馈测试结果。
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