C260430-华西问卷筛选

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1.
RD号
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2.
您的姓名
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3.
您脸上是否会不明原因的出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、 刺痛等症状:
从来不会
偶尔会，少于每年3次
经常会，每年3-6次
非常频繁，大于每年6次
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4.
环境温度变化或空调房时或刮风时面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从来不会
偶尔会，很快会恢复正常
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
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5.

在污染严重的环境里（如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外）面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状

从来不会
偶尔会，很快会恢复正常
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
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6.
季节变化时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从来不会
偶尔会，很快会恢复正常
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
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7.
运动、情绪激动、紧张时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
很少
偶尔，但很快就消退了
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
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8.
吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从来不会
偶尔会，很快会恢复正常
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
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9.
对着镜子仔细看，面部:
没有红血丝
有轻微红血丝，少于面颊1/4
有较多红血丝，约占面颊1/4-1/2
有大量红血丝，大于面颊的1/2
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10.
您曾因为使用某种化妆品(如：洁面产品、保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、洗发或者护发产品等)出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从不
偶尔，症状不明显
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
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11.
月经周期变化会引起面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状(男性选A)
从不
偶尔，症状不明显
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
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12.
剃须后出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状（女性选A）
从不
偶尔，症状不明显
经常会，症状不严重
每次都会，症状较严重
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13.
佩戴金属饰品(如项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等)部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状
从不
偶尔
经常会
每次都会
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14.
有无过敏性疾病史(例如:哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)
无
有
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15.
父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病(例如：哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)
无
有
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16.
面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病
无
有
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