老年人生活状况与家庭关系调查问卷

欢迎参加本次问卷调查，本问卷旨在了解老年人的生活状况及家庭关系。请根据您的实际情况选择最符合的选项，题目无对错之分。感谢您的参与！
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1.
您今年多大年纪啦？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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2.
您目前的居住状态是？
与子女同住
老两口独居
住养老院
独居
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3.
平时谁主要负责照顾您的饮食起居？
老伴
儿子/儿媳
女儿/女婿
保姆
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4.
您觉得家里人对您的态度怎么样？
非常关心
一般，还过得去
不太理睬
经常发脾气
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5.
当您需要看病或买药时，家人通常怎么做？
主动带我去
给钱让我自己去
嫌麻烦不太愿意去
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6.
您在家里说话算数吗？（家里大事小情会征求您的意见吗）
很尊重我的意见
偶尔问问
基本不听我的
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7.
如果您和晚辈因为生活习惯吵架，通常结果是？
晚辈让着我
大家各退一步
晚辈摔门而去/不理我
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8.
您每月的零花钱/生活费够用吗？
很宽裕
刚好够用
比较拮据
完全由子女控制
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9.
您觉得现在的生活幸福吗？
很幸福
一般
有点孤独
很痛苦
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10.
如果遇到困难（比如被冤枉或被冷落），您最愿意找谁说？
子女
亲戚/朋友
社区/居委会
没人可说
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11.
家庭收入情况
3000以下
3000-5000
5000-10000
10000以上
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12.
您是否有慢性疾病
是
否
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13.
您的日常生活能力
完全自理，无任何困难
基本自理，偶尔需要帮助
部分自理，经常需要帮助
大部分不能自理，依赖他人照料
完全不能自理，生活完全依赖他人
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14.
您日常就医方式
自行前往医院
通过线上平台预约后前往医院
电话预约后前往医院
家人或朋友陪同前往医院
社区卫生服务中心就诊
其他
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15.
您目前享受过的养老服务
居家上门服务
社区日间照料服务
机构养老服务
老年食堂/助餐服务
康复护理服务
文化娱乐服务
未享受过任何养老服务
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16.
您迫切需要的养老服务
生活照料服务
医疗护理服务
康复保健服务
精神慰藉服务
文化娱乐服务
法律援助服务
紧急救援服务
助餐助浴服务
家政清洁服务
交通出行服务
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17.
您对社区养老位置的需求
距离居住地步行10分钟以内
距离居住地步行10-20分钟
距离居住地步行20-30分钟
距离居住地步行30分钟以上
靠近公交站点或地铁站
靠近大型购物中心或超市
靠近社区卫生服务中心或医院
对位置没有特别要求，方便即可
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18.
若选机构养老您能接受的居住条件是
单人间
双人间
多人间（3人及以上）
与家人同住的套房
其他（请注明）
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19.
您对养老机构的顾虑
收费过高，经济负担重
服务质量参差不齐，担心照顾不到位
机构环境不佳，居住不舒适
缺乏家庭氛围，老人会感到孤独
医疗资源不足，突发疾病无法及时处理
工作人员态度不好，缺乏耐心和爱心
机构管理不规范，存在安全隐患
老人隐私得不到保障
担心老人在机构中受欺负或被忽视
对机构的资质和信誉不了解，缺乏信任
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20.
您能接受的养老付费方式
完全自费
子女部分支持
政府补贴
商业养老保险
长期护理保险
以房养老
其他
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21.
您对当前养老服务的满意程度
非常满意
满意
一般
不太满意
不满意
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