小学留守儿童心理健康状况调查问卷

亲爱的同学：

你好！本次问卷是关于小学生心理健康状况的调查，仅用于学术研究，答案没有对错之分，请根据你最近一段时间的真实情况选择。所有信息严格保密，不会泄露给任何人，请放心填写。谢谢你的配合！
一、基本信息
*
1.
你的性别：
A. 男
B. 女
*
2.
你所在年级：
A. 三年级
B. 四年级
C. 五年级
D. 六年级
*
3.
你是否属于留守儿童：
A. 是
B. 否
*
4.
你目前主要和谁一起生活：
A. 父母
B. 爷爷奶奶/外公外婆
C. 其他亲戚
D. 自己住或其他
*
5.
父亲外出务工时间大约有：
A. 未外出
B. 1年以内
C. 1—3年
D. 3年以上
*
6.
母亲外出务工时间大约有：
A. 未外出
B. 1年以内
C. 1—3年
D. 3年以上
二、心理健康状况调查
*
7.
我经常担心学习成绩不好。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
8.
我总觉得心里烦躁不安。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
9.
我觉得自己很孤单，没有朋友。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
10.
我容易紧张、害怕。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
11.
我晚上经常睡不好觉。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
12.
我不想和同学说话、交往。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
13.
我容易发脾气、冲动。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
14.
我经常担心爸爸妈妈不在身边会出事。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
15.
我觉得没有人理解我。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
16.
遇到一点小事我就很在意。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
17.
我经常感到心里难受、想哭。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
18.
我害怕一个人待着。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
19.
我觉得自己不如别人。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
20.
我在学校里感到不自在。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
21.
我容易和同学发生矛盾。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
22.
我经常不想吃饭或没胃口。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
23.
我害怕被老师批评。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
24.
我觉得自己很没用。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
25.
我遇到困难时不知道向谁求助。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
*
26.
我常常感到无聊、提不起精神。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E.完全符合
问卷星提供技术支持
举报