颅内动脉瘤术后患者心理脆弱的潜在剖面分析及影响因素研究调查问卷

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1.
调查日期：
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2.
调查方式：
面访
电话
微信
填表说明：请在符合您实际情况的选项内打"✓"
一、人口社会学资料
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3.
年龄
＜45岁
45-59岁
≥60岁
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4.
性别
男
女
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5.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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6.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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7.
医疗费用支付方式
医保
新农合
自费
商业保险
其他
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8.
工作状态
在职
病休
退休
无业/失业
其他
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9.
居住地
城镇
农村
二、社会支持资料
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10.
主要照顾者类型【多选题】
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
护工
其他
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11.
照顾时长
全天24小时
每天12-24小时
每天6-12小时
每天＜6小时
间断照顾

三、疾病与治疗相关资料

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12.
动脉瘤数量
单个
2个
≥3个
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13.
术后并发症【多选题】
无
脑血管痉挛
脑积水
脑水肿
脑出血
穿刺部位局部血肿
脑梗死
其他
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14.
基础疾病情况【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
高脂血症
其他
四、生活方式资料
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15.

吸烟史

从不吸烟
已戒烟
目前吸烟
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16.
饮酒史
从不饮酒
已戒酒
目前饮酒

五、心理脆弱现状：采用心理脆弱量表（mental vulnerability questionnaire，MVQ）评估，包括身心症状（9个条目）、精神症状（8个条目）、人际问题（5个条

目）3个维度，共22个条目，各条目评分1～5分，总评分22～110分，评分高，则心理脆弱程度严重。
下面是对你可能存在的或最近一周有过感受的描述，请勾选与你实际情况符合的选项。
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17.
你的手容易颤抖吗？
从不（1）
总是（5）
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18.
你经常食欲不振吗？
从不（1）
总是（5）
*
19.
你经常头痛吗？
从不（1）
总是（5）
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20.
你经常失眠吗？
从不（1）
总是（5）
*
21.
你经常有焦虑发作吗？
从不（1）
总是（5）
*
22.
你经常感到很累吗？
从不（1）
总是（5）
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23.
你经常吃药（如头痛药片、安眠药等）吗？
从不（1）
总是（5）
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24.
你是否经常在身体的不同部位感到疼痛（如胃、脖子、后背或胸部）？
从不（1）
总是（5）
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25.
你经常有严重的神经紧张吗？
从不（1）
总是（5）
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26.
你经常感到头晕吗？
从不（1）
总是（5）
*
27.
你认为噪音比大多数人更不舒服吗？
从不（1）
总是（5）
*
28.
你几乎总是心情不好吗？
从不（1）
总是（5）
*
29.
如果有人在看你，你很难集中精力吗？
从不（1）
总是（5）
*
30.
你的心跳是不是因为没有特别的原因而加快？
从不（1）
总是（5）
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31.
你经常觉得不舒服吗？
从不（1）
总是（5）
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32.
你交朋友难吗？
从不（1）
总是（5）
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33.
你很难接受别人对你的决定吗？
从不（1）
总是（5）
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34.
你更喜欢独处吗？
从不（1）
总是（5）
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35.
你会因为小事而生气心烦吗？
从不（1）
总是（5）
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36.
你经常有让你困扰或者担心烦恼的事情吗？
从不（1）
总是（5）
*
37.
你是一个非常害羞或敏感的人吗？
从不（1）
总是（5）
*
38.
你经常感觉被别人误解吗？
从不（1）
总是（5）
六、领悟性社会支持：
采用Zimet等编制、姜乾金汉化修订的领悟社会支持量表，包括家庭支持（4个条目）、朋友支持（4个条目）和其他支持（4个条目），采用7级评分，总分为12~84分，12~36分提示患者领悟社会支持处于较低水平，37~60分提示患者领悟社会支持处于中等水平，61~84分提示患者领悟社会支持处于较高水平。
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39.
在我遇到问题时，有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身边。
1极不同意
7极同意
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40.
我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐和忧伤。
1极不同意
7极同意
*
41.
我不希望他 / 她们具体地给我帮助。
1极不同意
7极同意
*
42.
在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助和支持。
1极不同意
7极同意
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43.
当我有困难时，有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉。
1极不同意
7极同意
*
44.
我的朋友能真的帮助我
1极不同意
7极同意
*
45.
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
1极不同意
7极同意
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46.
我能与自己的家庭谈论我的难题
1极不同意
7极同意
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47.
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
1极不同意
7极同意
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48.
在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
1极不同意
7极同意
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49.
我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
1极不同意
7极同意
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50.
我能与朋友们讨论自己的难题
1极不同意
7极同意
七、心理弹性量表(The Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)
此量表由美国学者Connor和Davidson研制，包括坚韧性、力量性、乐观性3个维度共25个条目。采用Likert 5级评分法，针对每个条目，按照0~4分的标准进行计分。量表的总分区间为0~ 100分，得分情况与心理弹性水平呈正相关，即得分越高，表明个体的心理弹性水平越高。
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51.
当事情发生变化时，我能够适应
从不（0）
总是（4）
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52.
面对压力时，我身边至少有一个亲近且安全的人可以帮助我
从不（0）
总是（4）
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53.
当问题无法彻底解决时，有时命运或上帝能够帮助我
从不（0）
总是（4）
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54.
无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
从不（0）
总是（4）
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55.
过去的成功让我有信心去应对新的挑战和困难
从不（0）
总是（4）
*
56.
面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
从不（0）
总是（4）
*
57.
历经磨练会让我更有力量
从不（0）
总是（4）
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58.
我很容易从疾病、受伤或苦难中恢复过来
从不（0）
总是（4）
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59.
不管好与坏，我都相信事出有因
从不（0）
总是（4）
*
60.
不管结果如何，我都会尽最大的努力去做
从不（0）
总是（4）
*
61.
我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
从不（0）
总是（4）
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62.
即使看起来没有希望，我仍然不放弃
从不（0）
总是（4）
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63.
当压力或危机来临时，我知道从哪里获得帮助
从不（0）
总是（4）
*
64.
压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
从不（0）
总是（4）
*
65.
在解决问题时，我宁愿自己决定，也不愿意让别人替我决定
从不（0）
总是（4）
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66.
我不会轻易被失败打倒
从不（0）
总是（4）
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67.
在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
从不（0）
总是（4）
*
68.
如果有必要，我会做一个果断的决定
从不（0）
总是（4）
*
69.
我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉（例如悲伤、害怕和生气）
从不（0）
总是（4）
*
70.
在处理生活难题时，有时你不得不按直觉办事，而不考虑为什么
从不（0）
总是（4）
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71.
我的人生目标很明确
从不（0）
总是（4）
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72.
我觉得自己可以控制自己的生活
从不（0）
总是（4）
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73.
我喜欢挑战
从不（0）
总是（4）
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74.
我会努力达到目标
从不（0）
总是（4）
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75.
我会为取得的成绩而感到骄傲
从不（0）
总是（4）
八、Herth 希望量表 
由 Herth 等编制、赵海平等翻译，包括 3 个维度（与他人亲密关系、对当前与未来的态度、积极行动），共 12 个条目，总分为 12~48 分，得分越高表示希望水平越高，12~23 分为低水平，24~35分 为 中 等 水 平 ，36~48 分 为 高 水 平 。
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76.
我用积极的态度对待生活
非常反对
非常同意
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77.
我对生活有短期、中期或长期的目标
非常反对
非常同意
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78.
我觉得自己非常孤单
非常反对
非常同意
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79.
即使目前处境艰难，我仍能看见光明
非常反对
非常同意
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80.
我对治疗充满信心
非常反对
非常同意
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81.
我对未来感到害怕
非常反对
非常同意
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82.
我经常回忆起以前的快乐时光
非常反对
非常同意
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83.
我感到我有力量战胜困难
非常反对
非常同意
*
84.
我能给予和接受别人爱与关怀
非常反对
非常同意
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85.
我应该采取积极的行动使疾病向好转的方向发展
非常反对
非常同意
*
86.
我相信只要自己努力，每天都能发挥自己应有的作用
非常反对
非常同意
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87.
我觉得生活有价值、有意义，过得很实在
非常反对
非常同意
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