AML衰弱

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1.
患者姓名：
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2.
患者性别：
男
女
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3.
年龄
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4.
请输入评估日期：
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5.
第（）疗程
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6.
评估人
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7.
ECOG评分（体力状态）
0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。
1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。
2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。
3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。
4 卧床不起，生活不能自理。
5 死亡。
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8.
KPS评分（体力状况）
100 正常，无症状和体征
90 能进行正常活动，有轻微症状和体征
80 勉强进行正常活动，有一些症状和体征
70 生活能自理，但不能维持正常生活和工作
60 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助
50 常需要人照料
40 生活不能自理，需要特备照顾和帮助
30 生活严重不能自理
20 病重，需要住院和积极的支持治疗
10 重危，临近死亡
0 死亡
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9.
ADL：如厕
能独立上厕所 1
需人提醒、偶有失禁 0
有大便或小便失禁、每周大于1次 0
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10.
ADL:进食
能自己独立吃饭 1
进餐时经常需要别人帮助 0
不能自己进食0
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11.
ADL：穿衣
能自己穿衣、脱衣、并挑选衣服 1
经常需要帮助穿衣、脱衣，对别人帮助能配合 0
完全不能穿衣，且对别人帮助不能配合0
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12.
ADL：洗澡
能独立洗澡1
仅能洗脸和手、身体其他部位需要别人帮助 0
不能自己洗澡或不能配合他人帮助0
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13.
ADL：梳洗
能独立保持自我整洁和穿着得体1
需要他人部分帮助以保持整洁 0
完全需要他人帮助或不能配合他人帮助0
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14.
ADL：行走
能去远处的地方1
只能在附近小区或地区活动0
行走需别人帮助或坐轮椅，或者不能行走0
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15.
IADL：使用交通工具
能独立坐公车或打车1
在他人帮助下坐公车 1
仅在他人陪伴下打车或从不离开家 0
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16.
IADL：服药
能在正确时间服用正确剂量 1
需别人把药准备好自己服用 0
不能自己服药0
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17.
IADL：做饭
自理-包括自己准备原料 1
需别人准备原料自己能做饭 0
需别人准备、做饭0
家里其他人做饭，从没做过饭，但应该会 1
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18.
IADL评分：洗衣
能洗自己所有的衣物 1
洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等1
所有衣物必须由别人洗 0
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19.
IADL评分：打电话
能接能打 1
能接能拔熟悉的电话号或能接不能打1
不能用电话 0
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20.
IADL评分：理财
能独立处理财务包括银行业务 1
能自己购物但在银行需有人帮助 1
不能管钱 0
能管钱 1
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21.
IADL评分：购物
能独立购买所有东西 1
能独立买小的东西 0
购物需陪人陪同或不能自己购物 0
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22.
IADL评分：做家务
能做各种家务或能做轻的家务 1
能做轻的家务但做的不好或需要人帮助 1
不能做家务 0
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23.
老年评估量表（软件）
合适
不合适
不宜化疗
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24.
费拉拉评估
适合
不适合
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25.
步速：  4米                                       
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26.
步速：6米
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27.
握力：
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