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后溪106组高二4班学生调查表（家长版）
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为了更快了解本班同学，请各位家长填写以下问卷调查，本调查表所填信息仅用于班级日常管理与学生个性化关怀，所有内容均由班主任严格保密，请您根据实际情况如实填写，感谢您的信任与配合，如有特殊家庭情况或隐私顾虑，可单独与班主任沟通
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1.
孩子姓名
*
2.
孩子性别
女
男
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3.
家长1姓名
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4.
家长1与孩子的关系
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5.
家长1电话
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6.
家长1工作类型及工作单位
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7.
家长2姓名
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8.
家长2与孩子的关系
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9.
家长2电话
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10.
家长2工作类型及工作单位
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11.
孩子的身、心是否有特殊情况或既往病史?(了解此项，利于后续体育课、心理课等课程或活动开展，便于有效关照到有特殊情况的孩子。)【例:1.身体特殊情况-哮喘、先天性心脏病、高血压等疾病;2.心理特殊情况:焦虑症、抑郁症等;3.其他需要老师关注的特殊情况，例如:性格过于内向或外向】
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12.
家庭结构状况
双亲共同生活
父亲长期在外或离异，随母亲生活
母亲长期在外或离异，随父亲生活
父母均在外，留守儿童
其他
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13.
若进行家访，您希望是电话家访还是上门家访？
【多选题】
电话家访
上门家访
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14.
请留下您家目前居住的地址，后续方便上门家访
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15.
孩子上学一般选择怎样的交通方式
【多选题】
家长开车接送
公交（离家最近的公交站：）
地铁（离家最近的地铁站：）
步行
其他
选项8
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16.
孩子的学习生活主要是谁负责？
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17.
家长与孩子目前的亲子关系如何？
融洽
良好
一般
紧张
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18.
孩子假期使用智能手机的情况（一天）
1-2小时
2-4小时
4-8小时
8小时以上
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19.
高中阶段对孩子的期望是什么？
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20.
孩子小学或初高中阶段，您是否担任过家委？
是
否
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21.
您是否愿意参与高中阶段家委工作
愿意担任家委
暂不方便但愿意积极配合
22.
家委意向方向
【多选题】
会长1名（负责家委全盘工作）
出纳委员 1 名（负责做好收支表格）
财务委员 1 名（负责收退款）
采购委员 1 名（负责班级物品采买）
宣传委员 1 名（负责班级活动照片视频拍摄和协助班级活动）
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23.
您还有什么想对老师说的？
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24.
8.26日当天班级需要家长志愿者帮忙打扫咱们新班级，您是否有时间参与
是
否
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25.
新学年学生住宿情况
本学年住宿
之前住宿，新学年想办理走读（请有此意向的家长私聊我再次确认，需在开学前确认）
已办理走读
之前走读，新学年想办理住宿（开学之后才能申请）
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