家庭老年人生活状况与养老需求调查

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1.
您的身份是？
大学生（为祖父母填写）
中年群体（为父母填写）
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2.
老人的年龄是？
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁以上
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3.
老人的性别是？
男
女
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4.
老人的受教育程度为？
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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5.
请您为老人生活的各个方面打分
12345
当前生活总体感受
当前生活总体感受
身体健康状况
身体健康状况
心理健康状况
心理健康状况
经济条件水平
经济条件水平
与家人相处氛围
与家人相处氛围
社交活动丰富度
社交活动丰富度
医疗服务便捷与质量
医疗服务便捷与质量
社会尊重与认同感受
社会尊重与认同感受
住所安全与环境舒适度
住所安全与环境舒适度
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6.
老人当前患有的慢性病数量为？
0种
1种
2种
3种及以上
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7.
老人前往医院/诊所看病、做体检、看门诊等就医相关医疗服务的频率为？
很少（半年一次）
偶尔（每月一次）
经常（每周一次）
非常频繁（每周多次）
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8.
老人的主要经济来源为？【多选题】
退休金
子女赡养
政府补贴（如低保、特困补助、高龄补贴等）
储蓄/投资
其他
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9.
您父母当前最大的经济负担为？
医疗费用
日常饮食与生活用品
住房费用
娱乐活动支出
养老机构费用
其他
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10.
老人的养老形式为？
居家（与家人同住）
居家（独居）
机构养老
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11.
老人在当前住所已居住多久？
少于一年
一到五年
五到十年
十年以上
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12.
老人的住所拥有以下哪些设施？
防滑地板
卫生间扶手
紧急呼叫按钮
无障碍通道
以上均没有
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13.
您与老人联系的频率为？
同住
很少联系
一月一次
两周一次
每周一到两次
每天一次
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14.
老人是否使用手机/网络与亲友联系？
不会用
偶尔
经常
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15.
您了解的老人参与以下社交活动的频率为？
从不每月1-2次每周1-2次每周3-5次每天
健康讲座/义诊
健康讲座/义诊
打牌/下棋娱乐
打牌/下棋娱乐
老年大学/兴趣班
老年大学/兴趣班
邻里互动（聊天/互助等）
邻里互动（聊天/互助等）
锻炼身体（散步/做操等）
锻炼身体（散步/做操等）
文体活动（广场舞/书法班等）
文体活动（广场舞/书法班等）
电子产品娱乐（视频/游戏等）
电子产品娱乐（视频/游戏等）
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16.
您认为老人最想参与但还没有尝试过的是？【多选题】
文体艺术类（舞蹈、书法、绘画等）
知识学习类（老年大学课程、健康讲座等）
社交互动类（邻里聚会、兴趣小组等）
健身运动类（广场舞、太极拳、散步等）
手工创作类（编织、剪纸、盆栽等）
娱乐休闲类（打牌、下棋等）
其他
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17.
您认为老人希望通过哪些方式得到精神慰藉？【多选题】
家人陪伴
社区/养老机构组织活动
和朋友互动
宠物陪伴
专注自己的兴趣爱好
回顾人生经历、分享故事
接触自然（散步赏景、园艺种植、户外旅游等）
学习新技能（手机操作、手工创作、烹饪新菜等）
其他
24.
您认为社区或养老机构在服务老年人方面最需要改进的是什么？
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