早孕关爱咨询服务

*
1.
姓名
*
2.
请输入你的手机号码
*
3.
早孕类型
正常妊娠
先兆流产
稽留流产
不全流产
难免流产
异位妊娠
*
4.
是否准备生育
是
否
待定
5.
终止妊娠原因(拟生育无需填写)
家庭因素
医学因素(早期服药,胎儿异常)
妊娠合并症
经济压力
已生育多孩
其他
6.
终止妊娠方式
人工流产
药物流产
7.
半年内是否重复流产(拟生育无需填写)
是
否
*
8.
是否早孕建册
是
否
*
9.
就诊医师
*
10.
就诊日期
*
11.
患者满意度
非常满意
满意
不满意
问卷星提供技术支持
举报