阈下抑郁伴失眠患者临床证候调查表

添加问卷说明
*
1. 始因【多选题】
活动或劳累病重
病情与情志有关
缓起久病
*
2. 寒热【多选题】
身热不扬
潮热
往来寒热
身热夜甚
发热
久有低热
手足心热
骨蒸发热
劳累后发热
烦躁发热
局部灼热
喜凉恶热
阵发烘热
经常恶风
易感冒
经常畏冷
四肢凉脘
腹腰背冷
下肢冷甚
半侧寒冷
关节冷
喜温恶凉
体温低
局部寒凉
*
3. 汗出【多选题】
自汗
盜汗
暑天汗多
汗多无不适
但头汗出
半身汗出
出虚汗或易出汗
汗出不彻
*
4. 疼痛部位【多选题】
头痛
巅顶痛
偏头痛
后头痛
头项强痛
目痛
咽喉痛
牙痛
胸骨后痛
胸痛
心痛
胁肋痛
胃脘痛
腹痛
肌肉疼痛
身痛
背痛
肩痛
腰痛
腰脊痈
膝痛
足跟痛
骨节痛
痛经
*
5. 疼痛性质【多选题】
胀痛或窜通
绞痛
固定痛
刺痛
游走痛
闷痛
空痛
灼痛
冷痛
酸重痛
隐痛
痛喜按
痛拒按
阴雨天疼痛加重
气行觉舒
夜间痛甚
活动痛缓,不动痛甚
牵扯痛
*
6. 头身不适感【多选题】
头晕
头胀
眼胀
头重
眼花
眼干涩
视物模糊
畏光
眼眵多
耳久鸣
长期失聪
喉痒
咽部异物感
气梗堵感
乳房胀
心悸
心慌
怔忡
惊悸
胸闷
胁胀
脘痞胀
胃脘嘈杂
腹胀
头重脚轻感
倦怠乏力
气下坠感
气上冲感
头蒙如裹
身体酸重
项背拘急
腰膝酸软
肢体肌肤麻木
筋惕肉瞤
*
7. 失眠情志声音【多选题】
神疲
失眠
多梦
睡眠不实
健忘
嗜睡
善悲易哭
心烦
烦躁
急躁易怒
胆怯易惊
喜叹气
情绪易激动
恐惧、幻觉、多疑、强迫
喜呵欠
懒言
*
8. 饮食口味【多选题】
不渴
口渴
渴欲饮冷
渴欲饮热
渴不欲饮
咽干
无热而多饮
纳呆恶食
久不欲食
长期食少
进食无味
食后痞胀
饥不欲食
多食易饥
厌油腻
口苦
口淡
口臭
口甜
口咸
口粘腻
口酸
恶心
呕吐
干呕
嗳气
呃逆
*
9. 大便【多选题】
经常腹泻
五更腹泻
经常便秘
大便干结
经常便溏
大便先干后稀
大便时结时溏
完谷不化
排便无力
排便不爽
排便困难
肛门灼热
肛门重坠
里急后重
矢气多
*
10. 小便【多选题】
长期尿频
排尿无力
夜尿多
尿短黄
尿清长
尿少
排尿灼热
排尿涩痛
小便特多
尿不尽
小便失禁
*
11. 月经【多选题】
月经提前
月经推迟
经期错乱
月经量多
月经量少
经闭
阴道流血淋漓
阴道出血如崩
月经稀淡
月经深红
月经色黯
月经夹块
经期延长
经间期出血
带下多稀
带下多粘
带下黄气臭
带下夹血
带下色白气腥
*
12. 面色【多选题】
面色少华
面色萎黄
面黄如橘
面黄色暗
面色晦暗
面色黧黑
面色淡白
面色苍白
面色晄白
面色赤颧红
面色赤
面红如妆
颧颊紫红
*
13. 头面五官体征【多选题】
发白易脱
眼睑淡白
眼周黯黑
眼突
目黄
目赤无所苦(白睛颜色偏红而无明显痛苦)
目赤睑肿
鼻唇干燥
唇淡
唇红
唇紫
口眼歪斜
口腔糜烂
咽喉红肿
*
14. 形体肌肤【多选题】
身体素弱
形体消瘦
形体肥胖
形体倦卧
水肿
皮肤干燥
皮肤色素沉着
身黄
肌肤甲错
结节肿块
肿块质地不平
肝掌
指端青紫
指甲淡白
问卷星提供技术支持
举报