MIED第四期公益课程报名表

欢迎报名参加情绪困扰的正念干预(MIED) 线上八周心理健康课程。本次课程由MIED课程阶段实习师资带领,公益免费,邀请您诚意参与,珍惜课程资源。

课程介绍:情绪困扰的正念干预(Mindfulness Intervention for Emotional Distress, MIED),是北京大学心理与认知科学学院刘兴华老师针对焦虑、抑郁等情绪障碍或问题,基于“正念减压疗法(MBSR)”和“情绪障碍跨诊断治疗的统一方案(UP)”,提出情绪困扰心理菱形模型及核心干预策略,发展的以正念为基础的心理干预方案(详情可参阅公众号【正念研习MIED】)。

招募对象及人数:

1. 18-65岁健康或者亚健康人群;

2. 对正念、心理学感兴趣的人群;

3. 想更好地投入当下,提升人际容纳力、认知灵活性、情绪调适力的人群;

4. 愿意连续8周参加课程、每天打卡分享练习的体验和收获,并愿意在课程中分享感受、体验和收获的人群。


上课方式:
腾讯会议线上直播课程;请自行下载腾讯会议,课程中请实名,全程打开摄像头,参与正念练习和课堂讨论环节,请提前规划好时间,在安静、尽量不被打扰的空间上课。

请您如实填写以下内容,我们将会根据情况安排后续一对一评估访谈,通过筛选后才可参加本期课程,感谢您的配合!
*
1.
您的姓名:(请填写真实姓名,有助于后续发放证书)
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2.
您的性别:
男
女
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3.
您的年龄段:
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60~70
70以上
*
4.
您的联系电话:
*
5.
您的微信号:
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6.
您的邮箱:
*
7.
您的学历
初中及以下
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生
博士研究生
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8.
您的职业:【多选题】
教师
医护人员
专业技术人员
工人
农民
学生
心理学相关专业
社工
其他,不在上述范围的所有职业
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9.
您的常驻城市:
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10.
您的紧急联系人
*
11.
紧急联系人的手机号码
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12.
您是如何获悉该课程的开课信息的?(如有推荐人,请注明推荐人姓名)
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13.
您希望从MIED八周课程中收获什么?
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14.
您是否了解过正念?如果有,请说明了解的内容或学习正念的经历。
是
否
*
15.
您之前是否参加过MIED的研究课或收费课或其它课程?如果有,请说明内容或者形式。
是
否
*
16.
请再次确认本期课程的直播课时间,未来两个月是否可以在这个固定的时间段实名加入腾讯会议、全程打开摄像头,投入其中?
本期课程的时间为:2026年12月16日—2027年2月3日 每周三晚19:00-21:00,共8次课程。
是
否
*
17.
注意事项一:学习新事物、建立新习惯需要投入时间和精力,可能需要调整生活方式。
请确认未来两个月您是否能保证课后每天15-30分钟的练习时间?第一次直播课后即开始每日打卡,需完成每日练习,打卡写下自己练习的体验和收获。如果否,请写明原因。
是
否
*
18.
注意事项二:练习可能遇到困难,可能需要直面不舒服的感受和情绪(如不安、悲伤、愤怒、内疚),可能会对自己有新的认识,而这些认识未必总是令人愉快的。
请确认是否做好准备?如果否,请写明原因。
是
否
*
19.
您当前是否有情绪困扰?如果有的话,请具体说说诱因、表现以及对自己的影响。
有,请详细说明情况。
无
*
20.
您是否有在经历应激事件,如失恋、失业、毕业困难、家人去世等?如果有,请详细说明情况。
有,请详细说明情况。
无
*
21.
本课程旨在缓解焦虑和抑郁困扰,辅助情绪障碍治疗,但不能替代药物或其他治疗方法。如果学员目前正在服用某种精神类药物,不应因参加本课程而擅自停药。
您曾经或当前是否有任何心理障碍诊断?如有,请详细填写。
有,请详细填写。
无
*
22.
您曾经或当前是否有任何精神药物服用史?如有,请详细填写,包括药物名称、服用时间、服用频率与服用剂量等。您是否有高血压、心脏病、呼吸系统疾病等疾病?如有,请填写目前病情状态。
有,请详细填写。
无
*
23.
您曾经或当前是否有任何心理咨询/心理治疗的经历?如有,请说明出于什么原因寻求帮助?并请告诉我您接受的心理咨询的形式以及次数。
有
无
*
24.
本课程无法提供危机干预,学员如果出现自杀、自伤、杀人、伤人等严重伤害自己或他人的想法或行为,需要寻求其他的专业机构的帮助。本干预课程不承担与此类行为相关的任何责任。
您曾经或当前是否有任何自伤伤人的想法或行为?如有,请写明。
有
无
*
25.
知情同意

1.本课程是教育性质的团体辅导,不能替代心理咨询、治疗或者药物治疗。如果学员目前正在服用某种精神类药物,不应因参加本课程而擅自停药。患有严重的心理、躯体疾病,目前正处于症状急性期,或具有自杀风险者,不适合本课程。

2.本课程无法提供危机干预,学员如果出现自杀、自伤、杀人、伤人等严重伤害自己或他人的想法或行为,需要寻求其他的专业机构的帮助。本课程不承担与此类行为相关的任何责任。

3.学员从本课程获得的资料,包括但不限于正念指导音频和讲解材料,仅供学员个人使用和学习目的。未经许可,学员不得以任何形式将这些资料用于商业目的或挪作他用。

4.本课程本身不要求有深入的分享才能起效,但伴随课程的进行,可能有学员在直播课与小程序会有自发的分享,请让这些信息留在本课程,不做任何泄露。

5. 保密责任:学员承诺对课程内其他学员分享的个人隐私信息保密,除非得到当事人的明确同意。课程指导者和助教将遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》 中隐私权和保密性相关条款,学员所透露的任何个人隐私,课程指导者和助教都有为之保密的责任。学员均以真实姓名并打开摄像头参与课程,整个课程不得录音录像。一旦报名此课程,表明您确认以上内容。

6. 督导需要:

学员知晓,出于实习师资带领工作的需要,带领老师会对课程进行录制(录音/录像),以帮助带领老师回顾和反思带课内容,提高带课质量,同时接受个体或团体督导及考核。带领老师依照相关法律、法规、行业伦理等规定,对相关信息、资料妥善保存,保证信息安全,承担保密义务。


我已阅读说明,自愿参与本课程,并确认如上所述内容。
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