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您的教育程度:

10.

您家庭的月总收入范围（单位:人民币）:

11.

您的医疗保障类型（可多选）:【请选择1-5项】

12.

您的身高_{___________}cm

13.

您的体重_{___________}kg

20.

您最近一周内进行几次体育锻炼?

☐2次及以下

☐3~5次

☐6次以上

21.

您进行体育锻炼时，每次多少分钟?

☐30分钟及以下

☐31~60分钟

☐60分钟以上

一般自我效能感量表
10-20 分：一般自我效能感较低，面对挑战易犹豫退缩，可通过完成小任务积累成功经验提升信心；
21-30 分：一般自我效能感中等，能应对常规困难，面对重大挑战可进一步梳理自身优势强化信念；
31-40 分：一般自我效能感较高，敢于接受挑战，面对挫折韧性强，可保持积极自我认知持续提升。

24.

如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

25.

即使别人反对我，我仍有办法取得我想要的

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

26.

对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

27.

我自信能有效地应付任何突如其来的事情

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

28.

以我的才智，我定能应付意料之外的情况

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

29.

如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

30.

我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

31.

面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

32.

有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

33.

无论什么事在我身上发生，我都能应付自如

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

社会支持评定量表

一般认为总分小于20，为获得社会支持较少，

20-30 为具有一般社会支持度，30-40为具有满意的社会支持度。

34.

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（单项）

一个也没有

1-2个

3-5个

6个或6个以上

35.

近一年来您: （单项）

远离他人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

36.

您与邻居: （单项）

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

37.

您与同事: （单项）

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

38.

从家庭成员得到的支持和照顾

	无	极少	一般	全力支持
夫妻(恋人)
夫妻(恋人)
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子)
其他成员(如嫂子)

41.

您遇到烦恼时的倾诉方式: （单项）

从不向任何人诉述

只向关系极为密切的1-2个人诉述

如果朋友主动询问,您会说出来

主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

42.

您遇到烦恼时的求助方式: （单项）

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

43.

对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动:(只选一项)

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

心理抗拒量表

平均得分越高代表个体的特质性心理抗拒水平越高

44.

当我无法自由且独立地作决定时，我会感到沮丧

45.

当别人为我指出一些显而易见的事实时，我会感到愤怒

46.

当我的自由受到限制时，我会感到生气

47.

规章制度对我而言是一种限制

48.

反驳他人让我感到激动

49.

当某事被禁止的时候，我通常会想“这正是我想做的事”

50.

当别人试图影响我时，我会感到抗拒

51.

要求我按照他人的行为模式去做事时，我会感到生气

52.

当有人强迫我做某件事时，我会想往相反的方向行事

53.

别人给我建议会给我造成困扰

54.

他人建议和推荐会令我想往相反的方向去做

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步态速度测量（测量两次正常速度下步行4米所需的时间）

握力：第一次测量_______ kg

握力：第二次测量_______ kg

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