潜在伴发疾病及口腔卫生习惯调查问卷

1.
姓名
2.
填写时间
3.
总体而言，您如何评价自身身体状况？
非常好
好
一般
不好
特别不好
4.
您是否曾经被诊断患有以下疾病【多选题】
肥胖
糖尿病
高血脂
高血压
高尿酸（通风）
心脏病或脑中风
慢性肾病
癌症
慢性胃炎
认知障碍
心理疾病
其他（请说明）
没有
5.
您过去一年内是否接受过有关以下疾病的检查？【多选题】
肥胖
糖尿病
高血脂
高血压
高尿酸（通风）
心脏病或脑中风
慢性肾病
癌症
慢性胃炎
认知障碍
心理疾病
没有
6.
您在过去一年内有没有接受过牙周治疗？
有（如有，请注明医疗形式/名称）
没有
7.
您在过去3个月内有没有服用抗生素？
有
没有
8.
您有没有怀孕或在哺乳？
有
没有
不适用
9.
基本数据：年龄、性别、职业、身高、体重、教育程度、家庭收入
10.
您的父母是否曾经被诊断患有以下疾病？【多选题】
肥胖
糖尿病
高血脂
高血压
高尿酸（通风）
心脏病或脑中风
慢性肾病
癌症
慢性胃炎
认知障碍
心理疾病
其他（请说明）
没有
11.
就总量而言，您在一餐中摄入以下哪种食物最多？【多选题】
米饭、面条、面包等碳水化合物丰富的食物
肉类，例如牛肉，猪肉
水果、蔬菜
其他，请注明
12.
您多久摄入一次糖类食物（例如糖果，含糖饮料）？
≤1次/月
2-4次/月
2-3次/周
4-6次/周
每天
13.
您多久锻炼一次？
≤1次/月
2-4次/月
2-3次/周
4-6次/周
每天
14.
你是否有入睡困难，多梦、惊醒，或第二天晨起感到睡眠不足？
有，如有请回答以下问题。阁下平均每晚睡眠时间多少小时；阁下平均多久出现一次以上情况：
没有
15.
吸烟的习惯
非吸烟者
已戒烟者，戒烟年期：多少年
现有吸烟习惯：吸烟年期多少年，每天吸烟数量多少支
16.
饮酒的习惯
非饮酒者
已戒酒者，戒酒年期：多少年
现有饮酒习惯：饮酒年期、饮酒频率、每天饮酒数量
17.
口腔卫生习惯【多选题】
刷牙（有，每天几次；没有）
使用牙线（有，每天几次；没有）
牙缝刷（有，每天几次；没有）
其他辅助工具（如有，请注明）
18.
您习惯多久见牙医一次？
没有定期检查的习惯
多于两年
一至两年
少于一年
19.
如选择了没有定期检查的习惯的受访者，请回答此题，什么原因令你不寻求定期检查牙齿？【多选题】
我感觉我的牙齿良好，没有感到痛楚
不需要检查牙齿
负担不起看牙齿
我只会有痛楚或有严重牙齿问题是寻找牙医
在家里有良好的口腔卫生可以取代定期洗牙
牙科治疗的总费用往往是不可预测
没有时间检查牙齿
在预约牙齿上遇到问题
其他（请注明）
20.
您知道牙周病的病因吗？【多选题】
没有足够的清洁牙齿
上火
细菌
年龄增长
其他（请注明）
21.
您知道缺牙的原因吗？【多选题】
牙周病
龋病
外伤
其他
22.
您在缺牙多久后做的种植牙？
三个月
半年
一年
其他（请注明）
23.
您是否有夜磨牙？
有
没有
不清楚
24.
您平时刷牙是否出血？
有
没有
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