高一学生信息收集表

添加问卷说明
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1.
班级（例如101、102……）
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2.
姓名
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3.
座位号：
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4.
您的性别：
男
女
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5.
民族
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6.
身份证
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7.
政治面貌
团员
群众
其它
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8.
初中毕业学校
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9.
家庭住址（xx市xx区xx镇xx村）
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10.
学生本人电话
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11.
家庭类型
双亲家庭
单亲家庭
离异家庭
其它
如果监护人不是父母在此注明关系如爷爷、奶奶等
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13.
单亲或离异家庭监护人信息
父亲
母亲
14.
监护人姓名：    
电话：
*
*
15.
家庭特殊情况说明
建档立卡脱贫户
低保家庭
烈士子女
残疾学生
家庭近期遭遇重大变故
请在此说明情况，以便学校适时提供帮助
无
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16.
原初中是否享受国家助学金
是
否
*
17.
初中班干部或学校干部任职经历
是
初中三年担任过何种班干部或校干部
否
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18.
兴趣与特长
体育
体育有哪方便特长，曾参加何种比赛获得什么奖项或参加过什么运动队
美术
参加过何种培训或比赛获奖
音乐或舞蹈
参加过何种乐器或声乐或舞蹈培训或考级，考级获几级或参赛获几等奖
主持人
担任过何等级别主持人或参加过主持人培训
演讲
参加过何等演讲比赛，是否获奖
其它方面特长
简单阐述自己的兴趣与特长
无
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19.
对自己高中生活的规划与展望(包括自己的特长学科与弱势学)
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20.
是否有需要老师特别关注的健康状况？
是
是否有过敏史、心脏病、哮喘等基础疾病或听力、视力方便特殊情况
否
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