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渭滨区高家镇上川村老年人养老服务需求调查表
录音中...
尊敬的老年朋友:
您好！为进一步优化我区养老服务资源配置、提升养老服务质量，我们特邀您参与本次问卷调查。本次调查所有信息将严格保密，仅用于辖区养老服务工作优化，请根据自身实际情况如实填写。我们后续将根据大家的反馈，逐步完善助餐、助医、助洁、文化娱乐等各项服务，努力让您在辖区生活得更舒心、更安心。祝您身体健康，生活顺心！
姓名
*
*
性别
男
女
*
年龄
住址
*
*
电话
*
1.文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专/大学及以上
*
2.使用智能手机/设备情况:
熟练使用
基本会用
不会但想学
不想学
*
3.职业技能等级:
无
初/中级工
高级工
技师
高级技师及以上
领域:
*
*
4.专业技术职称:
无
初/中级
副高级
正高级
领域:
*
*
5.婚姻状况:
已婚
丧偶
离异
未婚
*
6.子女情况:
无子女
1个
2个
3个及以上
*
7.居住情况:
独自居住
与配偶同住
与子女/孙辈同住
*
8.主要经济来源（可多选）:
【多选题】
养老金/退休金
子女赡养
政府低保/救助金
个人积蓄
其他
*
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9.每月收入:
1000元以下
1000元-2000元
2000元-5000元
5000以上
*
10.健康状况:
完全自理
轻度失能
中度失能
重度失能
完全失能
*
11.是否患有老年疾病（可多选）:
【多选题】
无
高血压
糖尿病
心脏病
脑梗
脑部疾病引发的后遗症
慢阻肺
骨关节疾病
呼吸系统疾病
帕金森综合征
慢性肾衰竭
消化系统疾病
肿瘤
肢体残疾
癫痫
视力系统疾病
痴呆
精神疾病
其他
*
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12.日常就医方式（可多选）:
【多选题】
自行前往医院
家人陪同就医
村卫生室看病买药
上门就医
线上问诊
*
13.您最需要的医疗健康服务（可多选）:
【多选题】
暂不需要
免费健康体检
慢性病随访管理
上门看病/送药
康复护理指导
健康知识讲座
心理咨询与情感陪伴
家庭医生签约服务
其他
*
*
14.您平时的主要用餐方式:
自己做饭
家人照料饮食
外卖/送餐
保姆做饭
村幸福院就餐
外出餐馆就餐
*
15.您是否需要以下生活照料服务（可多选）:
【多选题】
暂不需要
助餐（社区/养老机构上门送餐）
助浴（上门擦浴）
助洁（头面部、手足部、口腔等清洁护理）
助行（陪伴出行等）
助急（紧急呼叫、紧急转介等）
保姆服务（全天、半天）
助医（陪同就医等）
其他
*
*
16.您是否需要以下基础护理（可多选）:
【多选题】
暂不需要
排泄护理
翻身、拍背、褥疮预防等护理协助
康复护理指导
鼻饲护理
*
17.您是否有居家适老化改造需求（可多选）:
【多选题】
不需要
基础环境改造(如地面防滑、安装浴室扶手、消除门槛)
适老家具配置(如家庭护理床、适老餐桌)
智能监测设备(如紧急呼叫器、烟雾报警器、跌倒监测雷达)
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18.您能接受的生活照料服务付费标准(每月):
仅接受免费服务
1000元以内
1000-2000元
2000-3000元
3000-4000元
4000元以上
*
19.您是否了解社区现有养老服务项目:
非常了解
一般了解
不了解
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20.您希望社区增设哪些养老服务设施:
【多选题】
老年食堂
老年活动室
康复理疗室
健康小屋（提供测量血压、血糖和血氧等服务）
图书阅览室
其他
*
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21.您可接受的老年食堂每顿餐费:
低于5元
5-10元
10-15元
15元以上
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22.您是否希望参加社区老年文化活动:
【多选题】
不希望参加
文艺表演、广场舞
书法绘画、手工课程
棋牌比赛、趣味运动会
知识讲座、普法宣传
老年交友、邻里聚会
其他
*
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23.您更倾向于哪种类型的养老机构:
家庭养老
公立养老院
高端民办养老院
医养结合型（有医院背景）
社区嵌入式（离家近）
邻里互助性养老
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24.您能接受的机构养老服务付费标准(每月):
2000元以内
2000-3000元
3000-4000元
4000-5000元
5000元以上
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25.入住机构时，您最看重哪些服务:
【多选题】
24小时专业护理
每日三餐营养配餐
定期健康体检
专业康复训练
文娱或集体活动
临终关怀服务
喘息服务(短期机构托养)
日托服务
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26.如您不愿意入住养老机构，主要原因是:
【多选题】
费用太高
机构环境差/不习惯
担心受气/被虐待
舍不得离开家
子女反对
担心子女被邻里亲朋认为不孝
自己能自理
其他
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