泉秀街道社区卫生服务中心（华丰社区）居民健康问卷调查

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1.
姓名
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2.
您的性别
男
女
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3.
身份证
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4.
电话
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5.
身高
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6.
体重
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7.
地址
8.
工作单位
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9.
吸烟
有＜10
有10~20
有>20
无
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10.
饮酒
有偶尔
有每天＜1两
有每天>1两
无
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11.
运动时间
每天30~60分
一周3~5次
一周一次以上
无
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12.
文化程度
文盲
小学
初中
高中
大专
大学
研究生
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13.
婚否
未婚
已婚
离婚
丧偶
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14.
职业状况
国家事业编
专业技术人员
办事员
商业、服务业
军人
生产运输设备人员
不便分类
无职业
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15.
医保支付
城镇职工医保
城市居民医保
新农合
贫困救助
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16.
疾病史【多选题】
高血压
糖尿病
慢阻肺
冠心病
恶性肿瘤
脑卒中
严重精神障碍
结核病
肝炎
其他法定传染病
无
17.
疾病确诊时间
18.
现服药物
19.
腰围
20.
血压
21.
血糖
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