术后胃肠道症状量表GSRS

1.
您的姓名
2.
您的联系方式
3.
现在距离您手术有多长时间了？（月）
*
4.
您上周是否有过腹痛？（腹痛指胃或腹部的各种疼痛）
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
5.
您上周是否有过烧心感？（烧心指胸骨后方的烧灼感及相关不适）
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
6.
您上周是否有过反酸？（反酸指有酸味或苦味液体返流入口腔）
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
7.
您上周是否有过胃或腹部的饥饿时疼痛的情况？（胃中空虚有进食需求时是否疼痛）
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
8.
您上周是否有过恶心？（恶心指想要呕吐的感觉）
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
9.
您上周是否有过腹内肠鸣？（腹内肠鸣指胃腹中的震动或噪音）
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
10.
您上周是否有过腹胀？（腹胀指胃内或腹内的膨胀感）
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
11.
您上周是否有过打嗝，嗳气？（打嗝，嗳气指从口腔排出胃肠道气体）
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
12.
您上周是否有增加的肠道排气或放屁？
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
13.
您上周排便频率？
一天一次
每三天一次
每五天一次
每七天一次或者更长时间
一天三次
一天五次
一天七次或者更多
*
14.
您上周是否有过大便溏稀？
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
15.
您上周是否有过大便干硬？
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
16.
您上周是否有过里急后重？（里急后重是指有便感，需要立即冲到厕所马上排便）
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
17.
您上周是否有过大便过后仍未排净的感觉？（这种感觉是指您在排便后仍有便感）
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
18.
您上周是否有过排便困难？
从来没有
很少
有时
通常
一直
*
19.
您上周是否有过排便时腹痛？
从来没有
很少
有时
通常
一直
*
20.
您上周平均排便持续时间（分钟）
＜5
5-10
10-20
20-30
＞30
*
21.
您上周排便时需要辅助的类型？
不需要辅助
刺激性泻药
手指辅助或者灌肠
*
22.
您上周尝试排便失败的次数/24h
从来没有
1-3
3-6
6-9
＞9
*
23.
您的便秘史（年）
0
1-5
5-10
10-20
＞20
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