长沙市岳麓区他能乐学钰龙幼儿园幼儿行为习惯养成情况调查表
（家庭版）

亲爱的家长们，为促进家园沟通，携手培养孩子们良好生活习惯的培养，请如实填写以下问卷，以便老师了解孩子在家庭习惯养成情况，为后续制定个性化培养和指导方案奠定基础，感谢您的配合！
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1.
您的孩子在家是否能自主独立用餐？
完全可以独立完成
基本可以，偶尔需要少量帮助
需要较多帮助才能完成
完全依赖家人喂食
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2.
您的孩子进餐时是否保持桌面整洁，餐后主动收拾餐具（如将碗勺放到指定位置）？
总是如此
经常如此
偶尔如此
很少如此
从不如此
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3.
你的孩子是否能自己穿脱衣物（如外套、鞋子）？
完全不会
需要他人帮助才能完成
能在他人提示下尝试穿脱
基本能独立穿脱，但偶尔需要帮助
能熟练独立穿脱
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4.
你的孩子是否能做到晚上按时上床，不拖延睡觉时间？
总是如此
经常如此
有时如此
很少如此
从不如此
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5.
您的孩子是否能自己整理书包、玩具、图书等物品？
完全做不到
需要在提醒或帮助下才能完成
大部分时候能自己完成
总是能独立、快速地完成
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6.
您的孩子能够主动早晚刷牙、饭后漱口？
总是能主动做到
大部分时候能主动做到
偶尔能主动做到
很少主动做到
从不主动做到
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7.
您的孩子是否能独立、主动地如厕，并能自己擦屁股、提裤子？
完全可以独立完成
基本可以，但偶尔需要提醒
需要较多帮助才能完成
完全不能独立完成
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8.
您在培养孩子良好行为习惯方面，主要采取哪些方法？（可多选）【多选题】
制定明确的规则和奖惩制度
通过日常沟通进行引导和教育
以身作则，自身做好榜样
鼓励和表扬孩子的良好行为
与孩子共同阅读相关绘本或故事
限制不良行为的发生条件（如减少接触不良信息）
利用游戏或互动活动培养习惯
与学校老师保持沟通，家校合作
允许孩子在错误中学习，给予改正机会
设定阶段性小目标，逐步培养
使用行为习惯养成表或打卡工具
适当惩罚不良行为（如取消特权）
关注并满足孩子的合理需求，减少行为问题诱因
引导孩子进行自我反思和总结
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9.
您认为您的孩子在哪些行为习惯方面表现良好？
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10.
您认为您的孩子在哪些行为习惯方面有待改进？
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11.
在培养孩子良好行为习惯过程中，您遇到的最大困惑或困难是什么？
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12.
您希望幼儿园或班级老师在培养孩子行为习惯方面提供哪些支持或帮助？
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13.
您孩子所在的班级
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