ICU谵妄

住院号*
A患者基本特征人口学特征
*
性别
男
女
年龄:岁*
BMI: kg/m²
*
居住地
城镇
农村
*
文化程度:
文盲
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
职业
无业
退休
农民
工人
职员
专技
管理
*
婚姻状况:
未婚
已婚
离婚
丧偶
*
医保:
自费
城镇职工医疗保险
城镇居民医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
新型农村合作医疗保险
贫困救助
其他
主要入院诊断*
*
基础疾病史【多选题】
无
高血压
糖尿病
高脂血症
支气管扩张
肺心病
COPD
哮喘
冠心病
脑卒中
慢性肾功能不全
肝功能不全
认知障碍
既往谵妄史
既往跌倒史
其他
疾病严重度评分APACHEII 评分:分*
*
是否机械通气
是
否
*
机械通气时长h
*
是否使用身体约束
是
否
*
身体约束时长h
*
入院时意识状态
清醒
昏睡
昏迷
烦躁不安
B谵妄评估实践记录
*
谵妄评估总体情况
住院期间是否进行过任何标准化何谵妄/意识状态评估
是
否
首次谵妄评估日期:年月日*
住院期间谵妄评估总次数: 次*
*
标准化评估工具使用情况是否使用标准化谵妄评估工具
是
否
*
使用的标准化评估工具（可多选）【多选题】
CAM-ICU（危重症谵妄评估量表）
ICDSC（重症监护谵妄筛查清单）
其他明确冠以“谵妄筛查/评估”名称的标准化量表（请注明具体量表名称:）
标准化评估记录详情:首次标准化评估日期:年月日*
*
首次标准化评估结果:ICDSC
阳性谵妄
亚综合症谵妄
无谵妄
*
具体分数
*
评估记录位置（可多选）:【多选题】
专用评估单（如谵妄评估单）
护理记录单
医嘱单
多处均有
其他（请注明:）
*
评估执行者（根据记录判断）:
医生
护士
未记录
*
标准化评估频率:
每日1次
每班1次
每日2次
不规律
未记录
其他（请注明:）
*
临床描述性评估记录情况
是否在文书中记录谵妄核心症状
是
否
临床描述性评估记录详情:首次临床描述性评估日期:年月日*
*
记录的谵妄核心症状（可多选，请根据病历中明确指向谵妄核心症状的描述勾选，且非孤立词汇）:【多选题】
定向力障碍（如:患者无法辨识时间/地点/人物、时间/地点/人物错乱）
意识水平波动（如:患者日间嗜睡，夜间烦躁、吵闹;意识状态呈阵发性模糊、意识水平不稳）
行为失控/躁动不安（如:拔管、攻击行为、坐立不安）
明确的综合判断（如:患者出现谵妄症状、考虑谵妄状态、谵妄诊断）
其他谵妄相关描述（请简述:）
*
评估执行者（根据记录判断）:
医生
护士
未记录
*
评估记录位置（可多选）:【多选题】
护理记录单
医嘱单
多处均有
其他（请注明:）
C评估相关临床情境
Richmond躁动-镇静评分（RASS）:
*
疼痛评分（NRS）:分（无痛填0分）*
*
营养评分（NRS2002）：________分
*
是否使用镇静药物:
是
否
*
镇静药物名称及剂量
*
是否使用阿片类药物:
是
否
*
阿片类药物名称及剂量
*
是否存在电解质紊乱（如:低钠、高钠、低钾、高钾等）:
是
否
*
电解质紊乱类型
*
是否存在感染（如：肺炎、尿路感染、败血症等）：
是
否
感染类型
*
是否存在低氧血症：
是
否
*
是否存在贫血：
是
否
D患者结局指标
*
谵妄的发生是否发生谵妄：
是
否
*
谵妄诊断依据（可多选）：【多选题】
CAM-ICU阳性
ICDSC评分达标
医生明确诊断
临床症状综合判断
其他（请注明：）
*
谵妄分型：
高活动型
混合型
未记录
*
谵妄发生时间：______年______月______日 (首次发生时间)
谵妄持续时间： 小时/天 (从首次发生到症状缓解或出院)*
*
谵妄处理措施（可多选，根据病历记录勾选）【多选题】
药物治疗（主要药物名称及剂量：）
非药物干预（如：环境调整、早期活动、认知刺激、家属参与等）
未进行明确处理
不详/未记录
*
谵妄发生后是否再次进行标准化评估：
是
否
*
若“是”，评估频率：
每日1次
每班1次
每日2次
按需评估
其他（请注明：）
2.住院结局
ICU住院天数： 天
*
总住院天数： 天*
*
出院情况：
好转出院
转科（请注明转入科室：）
自动出院/放弃治疗
死亡
其他（请注明：）
备注病历资料完整性：
完整
部分缺失（缺失项目：）
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