光华社区健康服务站
居民健康需求与满意度调查问卷

尊敬的居民朋友：您好！为更好地了解您的健康需求，提升我站服务质量，为您提供更便捷、优质、贴心的健康服务，特开展本次问卷调查。本问卷实行匿名填写，所有信息仅用于社区健康服务改进，敬请放心如实填写。感谢您的支持与配合！
一、基本信息（请在符合项打√）
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄：
18 岁以下
18-44 岁
45-59 岁
60-74 岁
75 岁及以上
*
3.
在本社区居住时间：
不足 1 年
1-3 年
3-5 年
5 年以上
*
4.
文化程度：
小学及以下
初中
高中 / 中专
大专及以上
*
5.
医保类型：
职工医保
居民医保
其他
无医保
二、您的健康状况：
*
6.
您是否患有以下慢性病（可多选）：【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中、脑梗
慢性支气管炎、慢阻肺
颈肩腰腿痛、关节炎
无
其他
*
7.
近一个月您是否有以下不适（可多选）：【多选题】
睡眠不佳
焦虑 / 压力大
记忆力下降
关节疼痛
无不适
其他
*
8.
您是否属于重点人群（可多选）：【多选题】
65 岁以上老年人
0-6 岁儿童家长
孕产妇
残疾人
高血压 / 糖尿病等慢病患者
均不是
三、卫生服务使用情况
*
9.
身体不适时，您首选就诊的地方是：
本社区健康服务站
上级医院
药店
其他
*
10.
近 3 个月您来社康中心的次数：
未来过
1-2 次
3-5 次
5 次以上
*
11.
您使用过社康哪些服务（可多选）：【多选题】
常见病诊疗
测量血压 / 血糖
慢病随访管理
中医理疗（针灸 / 推拿 / 拔罐）
康复治疗
预防接种
健康体检
家庭医生签约
均未使用
*
12.
您不常来社康的原因（可多选）：【多选题】
不清楚服务项目
交通不便
等候时间较长
诊疗水平顾虑
药品不全
服务态度一般
工作、时间冲突
其他
四、服务满意度评价
*
13.
社康站环境卫生、整洁度：
非常满意
满意
一般
不满意
*
14.
 医务人员服务态度、耐心程度：
非常满意
满意
一般
不满意
*
15.
 医生诊疗技术与专业水平：
非常满意
满意
一般
不满意
*
16.
就诊等候时间合理度：
非常满意
满意
一般
不满意
*
17.
药品配备齐全、常用药充足：
非常满意
满意
一般
不满意
*
18.
收费公开透明、价格合理：
非常满意
满意
一般
不满意
*
19.
您对社康站总体满意度：
非常满意
满意
一般
不满意
*
20.
您最需要的健康服务（可多选）：【多选题】
中医针灸、推拿、理疗
老年康复、疼痛康复
儿童保健、小儿常见病
老年人健康管理、上门服务
心理咨询、睡眠改善
口腔检查、基础口腔治疗
妇科保健、盆底康复
免费健康体检
家庭病床、上门巡诊
健康知识讲座、科普宣传
五、您的意见与建议（对我们很重要）
21.
您对社康站服务最满意的地方：
22.
您希望社康站改进的地方：
23.
其他建议：
问卷星提供技术支持
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