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2613班运行一月班委评价与班级问题调查问卷
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亲爱的同学们：班级运行满一个月，为真实了解大家的感受、优化班委队伍，特开展本次实名调查。请如实、坦诚填写，你的每一条反馈都会帮助班级变得更好。填写说明：实名如实填写，反馈越真实，班级改进越到位。涉及他人表现请客观描述、避免夸大。感谢你的认真参与！
一、基本信息
*
1.
你的姓名：
*
2.
你所在的小组：第____组
二、班委逐人评价（请对每位班委分别作答）
*
3.
请对班长窦雨欣的履职情况进行评价：
合格
基本合格
不合格
履职情况
履职情况
4.
班长窦雨欣做得好的地方：
5.
班长窦雨欣需要改进的地方：
*
6.
你是否希望班长窦雨欣留任？
希望留任
无所谓
希望更换
*
7.
请对副班长刘金颖的履职情况进行评价：
合格
基本合格
不合格
履职情况
履职情况
8.
副班长刘金颖做得好的地方：
9.
副班长刘金颖需要改进的地方：
*
10.
你是否希望副班长刘金颖留任？
希望留任
无所谓
希望更换
*
11.
请对纪律委员贺栀暄的履职情况进行评价：
合格
基本合格
不合格
履职情况
履职情况
12.
纪律委员贺栀暄做得好的地方：
13.
纪律委员贺栀暄需要改进的地方：
*
14.
你是否希望纪律委员贺栀暄留任？
希望留任
无所谓
希望更换
*
15.
请对学习委员冯林峰的履职情况进行评价：
合格
基本合格
不合格
履职情况
履职情况
16.
学习委员冯林峰做得好的地方：
17.
学习委员冯林峰需要改进的地方：
*
18.
你是否希望学习委员冯林峰留任？
希望留任
无所谓
希望更换
*
19.
请对文艺委员的履职情况进行评价：
合格
基本合格
不合格
履职情况
履职情况
20.
文艺委员做得好的地方：
21.
文艺委员需要改进的地方：
*
22.
你是否希望文艺委员留任？
希望留任
无所谓
希望更换
*
23.
请对体育委员高珊的履职情况进行评价：
合格
基本合格
不合格
履职情况
履职情况
24.
体育委员高珊做得好的地方：
25.
体育委员高珊需要改进的地方：
*
26.
你是否希望体育委员高珊留任？
希望留任
无所谓
希望更换
*
27.
请对体育委员马浩轩的履职情况进行评价：
合格
基本合格
不合格
履职情况
履职情况
28.
体育委员马浩轩做得好的地方：
29.
体育委员马浩轩需要改进的地方：
*
30.
你是否希望体育委员马浩轩留任？
希望留任
无所谓
希望更换
三、卫生委员实名推荐
*
31.
请实名推荐你认为合适的卫生委员人选（也可推荐自己）：
*
32.
你的推荐理由：
*
33.
你认为该人选是否有责任心、能否坚持督促卫生？
能
基本能
不确定
四、课代表评价
*
34.
你对各科课代表整体履职情况是否满意？
满意
基本满意
不满意
35.
若选择不满意，请填写哪一科课代表、姓名、具体原因（可写多位）：科目：
，姓名：
，原因：
*
五、班委整体与换届
*
36.
你对现任班委整体工作的满意程度：
很不满意
非常满意
1
2
3
4
5
*
37.
你认为班级是否需要换届？
需要，全面重新竞选
部分岗位需要调整
先整改再看
维持现状
38.
如需调整，你最希望谁担任哪个岗位？（实名推荐，可多人）推荐人选：
，建议岗位：
*
*
39.
你是否愿意参与班委竞选？
【多选题】
愿意当班长
愿意当副班长
愿意当纪律委员
愿意当学习委员
愿意当文艺委员
愿意当体育委员
愿意当卫生委员
愿意当课代表
暂不愿意
六、小组座位现状反馈
*
40.
你对目前小组座位安排是否满意？
满意
一般
不满意
*
41.
你认为目前座位安排存在哪些问题？
【多选题】
小组内水平差异大，影响合作
有同学被孤立或坐角落
座位固定太久想换
前后排视野、听讲受影响
小组人数不均
其他
42.
你认为目前座位安排存在哪些问题？（其他填，或者有补充也可以）
七、班级具体问题反馈（如实勾选并补充）
*
43.
纪律方面存在哪些问题？
【多选题】
上课讲话走神多
自习课吵闹、走动
课间追逐打闹
迟到多
纪律委员不敢管
其他
*
44.
学习方面存在哪些问题？
【多选题】
作业拖延漏交多
作业敷衍
抄作业
课堂不积极发言
小组合作有人偷懒
其他
*
45.
卫生方面存在哪些问题？
【多选题】
地面脏乱
桌面桌兜乱
值日生不负责
垃圾清理不及时
卫生监督不到位
其他
*
46.
班级氛围方面存在哪些问题？
【多选题】
有小团体不团结
起外号、嘲笑现象
有人被孤立
集体活动不积极
凝聚力弱
其他
*
47.
班委工作方面存在哪些问题？
【多选题】
有班委自己不守纪
管理标准不一、偏心
不敢管、怕得罪人
只顾自己学习
分工不清、互相推诿
其他
八、欺凌与同学相处情况（此部分老师将严格保密，仅用于保护同学、改进班级，绝不公开）
*
48.
这一个月里，你是否遇到过以下情况？
【多选题】
被起侮辱性外号
被嘲笑、讽刺
被孤立、不一起玩
被推搡、动手
被在网络或群聊里说坏话
都没有遇到过
*
49.
如果遇到过，是哪位同学、大概什么情况？
50.
你身边是否有同学表现存在明显问题、影响了班级或他人？（可写多位，请客观描述，避免夸大）同学姓名：
，具体表现：
*
*
51.
是否有同学让你感到不舒服或被困扰？请说明：
*
52.
如果遇到困扰，你是否愿意老师私下帮你处理？
愿意
不需要
九、个人感受与师生沟通
*
53.
这一个月的班级生活，你整体感觉如何？
很喜欢这个班，很开心
比较喜欢
一般
不太喜欢
*
54.
你是否愿意主动和老师沟通问题或想法？
愿意
偶尔
不敢或不想
*
55.
你对班主任或老师有什么建议？
十、学业帮扶需求
56.
你目前是否有薄弱科目、需要帮助？请填写科目：
*
*
57.
你希望得到哪种帮助？
【多选题】
老师单独辅导
同学结对互助
小组讨论
家长辅导
其他
十一、改进建议（越具体越好）
*
58.
班级目前最大的问题：
*
59.
最希望班级立刻改进的一件事：
*
60.
针对班委管理（分工、公平、严格、主动）的具体建议：
*
61.
针对纪律、卫生、学习的可行办法：
十二、心里话（自由填写）
*
62.
你还有任何想对老师或班级说的真心话，都可写在这里：
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