主动健康视域下血液透析患者衰弱横断面调查问卷

       您好！我们是皖南医学院弋矶山医院愚公护理慢性病研究小组成员，为了解主动健康视域下血液透析患者衰弱现状及影响因素，口头告知您研究目的及过程，特邀您参加问卷调查。
A部分：问卷基本信息
1、问卷编号:*
2、患者姓的首字母:*
3、调查对象姓名:*
4、调查医院:*
5、调查员:*
6、调查日期:202年月*
7、问卷输入员:*
第1部分：一般社会人口学资料调查表
*
1、性别:
男
女
*
2、居住地:
农村
城乡结合
城镇
城市
3、年龄: 岁（具体数值，对象≥18岁）*
4、锻炼频率: 次/周*
5、透析频次: 次/周*
*
6、最近1年内是否住院:
否
是
*
7、婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
再婚
其他
*
8、家庭人均月收入:（元）
①<500
②500-1000
③1001-1500
④1500-2000
⑤2001-3000
⑥3001-4000
⑦>4000
*
9、文化程度:
①没上过学
②小学
③初中
④高中/中专
⑤大专
⑥本科
⑦硕士及以上
*
10、原发病:
①原发性肾小球肾病
②糖尿病肾病
③高血压肾病
④多囊肾
⑤Ig A肾病
⑥其他
11、透析时间: 年（必填，如1.5等）*
*
11.1、病程:
①<0.5年
②≥0.5–<1年
③1–3年
④4–5年
⑤6–10年
⑥11–15年
⑦16–20年
⑧ ≥21年
*
12、职业:
①工人
②农民
③企业员工
④公务员、事业单位工作人员
⑤教师
⑥医务人员
⑦个体
⑧自由职业
⑨其他
*
13、医保类型:
①新农合
②城镇居民医保
③城镇职工医保
④自费
⑤公费医疗
⑥商业保险
⑦其他:
*
14、就业状态:
在职
不在职
*
15、三餐规律:
不规律
一般
规律
*
16、餐后是否清洁牙齿:
从不
较少
一般
较多
总是
*
17、最近1年，有无洗牙:
没有
有
*
18、身体疼痛: ①无 ②轻微 ③中度 ④严重
①无
②轻微
③中度
④严重
*
19、疾病（多选）:【多选题】
高血压
肾病
糖尿病
冠心病
高脂血症
心绞痛
脑卒中
慢性肺病
癌症
支气管哮喘
关节炎
脑血管病
肝病
胃病
白内障
脑萎缩等
甲亢
痛风
其他

第2部分：中国人群通用版生理虚弱评估量表

*
1、不用任何辅助工具和不在他人搀扶下，一口气爬一层楼。
没有困难
有困难
*
2、患的所有疾病数量。
否
≥5种
*
3、近1年内体重情况。
体重变化不大
体重明显下降
*
4、大部分或者所有时间都感到无力或疲乏。
不疲乏
疲乏
*
5、一口气独立行走100米。
可以
不可以

第3部分：Tilburg 衰弱评估量表

*
1、您觉得自己身体健康吗?
健康
不健康
*
2、行走困难?
行走困难
没有
*
3、体重是否下降了很多(最近6个月下降达 6kg以上或一个月下降达 3kg以上;排除刻意减轻体重)?
体重减轻
没有
*
4、保持平衡困难?
平衡困难
没有
*
5、听力差?
听力差
没有
*
6、视力不好?
视力不好
视力好
*
7、双手没有劲?
双手没有劲
双手有劲
*
8、身体疲乏?
不疲乏
身体疲乏
*
9、您能很好地处理遇到的问题吗?
可以
不能
*
10、您记忆力有没有变差?
没有问题
有时变差
记忆力严重下降
*
11、您最近一个月有没有感到情绪低落?
没有低落
有时低落
情绪一直低落
*
12、您最近一个月有没有感到紧张或焦虑?
没有
有时
总是
*
13、您是否有时候会希望有人陪伴在您身边?
不希望
有时
总是希望有人陪伴
*
14、您是否独居?
不独居
独居
*
15、您是否可以从他人那里得到足够的帮助?
可以
不能得到足够的帮助

第4部分：复原力评定表

*
1、我的健康状况比同龄人好。
非常不同意
不同意
同意
比较同意
非常同意
*
2、我胃口很好。
非常不同意
不同意
同意
比较同意
非常同意
*
3、我大部分时间都精力充沛。
非常不同意
不同意
同意
比较同意
非常同意
*
4、记忆力下降不大，很少忘记东西放在哪里。
非常不同意
不同意
同意
比较同意
非常同意
*
5、听力和视力较好，不妨碍日常生活。
非常不同意
不同意
同意
比较同意
非常同意
*
6、我能有效地安排我的日常生活。
非常不同意
不同意
同意
比较同意
非常同意
*
7、我能应对不愉快或痛苦的情绪。
非常不同意
不同意
同意
比较同意
非常同意
*
8、生病了，会调整生活方式，积极治疗，以便更快康复。
非常不同意
不同意
同意
比较同意
非常同意
*
9、即使无法完全恢复到之前状况，也能应对病后的变化。
非常不同意
不同意
同意
比较同意
非常同意
*
10、生活环境变化能很好地适应。
非常不同意
不同意
同意
比较同意
非常同意
*
11、当我生病或遇到困难时，有人鼓励我、帮助我。
非常不同意
不同意
同意
比较同意
非常同意
*
12、当我烦恼或有事时，有人愿意倾听。
非常不同意
不同意
同意
比较同意
非常同意
*
13、我可以获取健康相关信息。
非常不同意
不同意
同意
比较同意
非常同意
*
14、我的收入足以支付日常开支。
非常不同意
不同意
同意
比较同意
非常同意
*
15、我有个人爱好或参加休闲活动。
非常不同意
不同意
同意
比较同意
非常同意
*
16、我经常参加社区服务等社会活动。
非常不同意
不同意
同意
比较同意
非常同意

第5部分：进餐能力评定表

*
1、我的食欲。
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
*
2、进餐后饱腹感。
吃少量后有饱感
吃完1/3后有饱感
吃完1/2后有饱感
完全吃完后感觉饱
很少有饱腹感
*
3、食物味道状况。
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
*
4、平均每天用餐次数。
<1次
1次
2次
3次
>3次

第6部分：社会参与量表

*
A、居住:
独居
非独居
*
B、家里几口人:
1人
2人
3人
4人
5人
6人
7人
≥8人
*
1、一个月内，能与几个家人、亲戚见面或联系?
0个
1个
2个
3-4个
5-8个
≥9个
*
2、您能和几个家人、亲戚放心地谈您的私事?
0个
1个
2个
3-4个
5-8个
≥9个
*
3、需要时，有几个家人、亲戚可以提供帮助?
0个
1个
2个
3-4个
5-8个
≥9个
*
4、您一个月至少能与几个朋友见面或联系?
0个
1个
2个
3-4个
5-8个
≥9个
*
5、您能和几个朋友放心地谈您的私事?
0个
1个
2个
3-4个
5-8个
≥9个
*
6、有需要时，有几个朋友可以给您提供帮助?
0个
1个
2个
3-4个
5-8个
≥9个

第7部分：中国版慢性病患者健康素养评估量表

*
A、是否使用智能手机:
不使用
使用
*
B、上网查询疾病知识频率:
从不
比较少
一般
比较多
非常多
*
1、我知道网上有哪慢性病相关知识的资源。
非常不知道
不知道
不确定
知道
非常知道
*
2、我知道在网上哪里可以找到有用的健康资源。
非常不知道
不知道
不确定
知道
非常知道
*
3、我知道如何在网上找到有用的健康资源。
非常不知道
不知道
不确定
知道
非常知道
*
4、我知道如何使用网络来解答我的健康问题。
非常不知道
不知道
不确定
知道
非常知道
*
5、我知道如何利用获取的网络健康信息帮助自己。
非常不知道
不知道
不确定
知道
非常知道
*
6、我具备评价网络健康资源好坏的技能。
非常不具备
不具备
不确定
具备
非常具备
*
7、我可以区分高质量和低质量的网络健康资源。
非常不可以
不可以
不确定
可以
非常可以
*
8、我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信。
非常不自信
不自信
不确定
自信
非常自信

第8部分：中国口腔衰弱评定表

*
1、半年前相比，吃坚硬的食物。
更难
不难
*
2、有时被茶或汤呛到情况。
呛到
没有
*
3、假牙情况。
有假牙
没有假牙
*
4、是否存在口干症状。
存在口干症状
没有口干症状
*
5、与半年前相比，外出次数。
减少
没有减少
*
6、咀嚼硬食物，如花生米或泡萝卜。
能够
不能
*
7、每天至少刷牙情况。
<1次
刷牙≥2次
*
8、每年看牙医情况。
不看牙医
≥1次牙医
第9部分：中国版社会获得性帮助量表
*
1、如果你有麻烦时，有多少人你可以依靠他们。
0人
1~2人
3~5人
≥6人
*
2、身边人对你所做事情的关注程度和兴趣。
没有
很少
一般
较多
非常多
*
3、如需要同事、朋友的帮助，你有多容易得到帮助。
非常困难
困难
一般
容易
非常容易

第10部分：中国人群通用版衰弱评估量表

*
1、您不停歇和不借助工具步行1000米有困难吗?
没有困难
有些困难
很困难/使用辅助手段或不能
*
2、爬十级（一层）楼梯有困难吗?
不可以
有些困难
很困难/不能
*
3、在过去一年中，跌倒过几次?
0次
1
2
3
≥4次
*
4、提起并携带九斤重的物品?
没有困难
有些困难
不能提起
*
5、从座椅或床上起立?
无困难
有些困难
很困难

第11部分：中国人群通用版社会忽视度评估量表

*
1、在过去的1年内，您是否可以帮助朋友或家人。
可以帮助朋友或家人
不可以帮助朋友或家人
*
2、在过去1年内有否从事社交或娱乐活动。
否
是
*
3、在过去1周内是否感到孤独。
不感孤独
感孤独
*
4、过去1年的收入是否可以维持生活开销。
不可以
可以
*
5、每天都有聊天的人。
没有
都有

第12部分：生存活动能力评定表

*
1、你的身体健康。
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
*
2、你的心理健康。
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
*
3、你的经济状况。
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
*
4、你的活动状况。
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
*
5、和家人的关系
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
*
6、与他人的关系。
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
第13部分：生化指标
1、白细胞: 10^9/L*
2、红细胞: 10^12/L*
3、血红蛋白: g/L*
4、红细胞分布宽度: %*
5、血小板: 10^9/L*
6、血小板分布宽度: %*
7、超敏C反应蛋白: mg/L*
8、中性粒细胞绝对数: 10^9/L*
9、淋巴细胞绝对数: 10^9/L*
10、单核细胞绝对数: 10^9/L*
11、肌酐: umol/L*
12、血尿酸: umol/L*
13、胱抑素-C: mg/L*
14、肾小球滤过率: mL/（min·1.73 m2)*
15、钾: mmol/L*
16、钠: mmol/L*
17、氯: mmol/L*
18、钙: mmol/L*
19、磷: mmol/L*
20、镁: mmol/L*
21、全段甲状旁腺激素: pg/ml*
22、葡萄糖: mmol/L*
23、总蛋白: g/L*
24、白蛋白: g/L*
25、球蛋白: g/L*
26、前白蛋白: mg/dl*
27、总胆红素: umol/L*
28、TC: mmol/L*
29、甘油三酯: mmol/L*
30、HDL: mmol/L*
31、低密度脂蛋白: mmol/L*
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