雪峰街道社区卫生服务中心关于HPV疫苗接种知情同意书签字致学生家长的一封信
问卷说明
尊敬的学生家长:
您好!
  为贯彻落实《中华人民共和国疫苗管理法》《加快消除宫颈癌行动计划(2023-2030年)》等有关要求,切实降低人乳头瘤病毒(HPV)感染所致宫颈癌等疾病负担,充分发挥疫苗在防控疾病中的重要作用,满足防病需要和群众健康需求,我国决定自2025年11月10日起,将人乳头瘤病毒(HPV)疫苗纳入国家免疫规划,在全国范围内对2011年11月10日以后出生的年满13周岁女孩免费接种2剂次国产双价HPV疫苗,同时为积极响应国家关于消除宫颈癌的号召,广元市2026年推出“九价HPV疫苗惠民接种活动”,9-14、18-26周岁男性女性接种进口九价HPV疫苗可享受“减免一针(节省1308元)”惠民政策。。












HPV 疫苗接种知情告知书

(可预防疾病:预防疫苗所含人乳头瘤病毒(HPV)型别引起的相关疾病)

疾病简介

人乳头瘤病毒(简称 HPV)感染是生殖道常见的病毒性感染,可引发一系列疾病,包括癌前病变、宫颈癌、生殖器疣等,是威胁生命健康的重大隐患。我国妇科恶性肿瘤中发病率最高的就是宫颈癌,而 99.7%的宫颈癌都是源于感染高危型的 HPV,其中 70%的宫颈癌是由 HPV 16/18 型高危亚型引起。

宫颈癌是目前唯一病因明确、可通过疫苗接种和定期筛查实现有效预防的恶性肿瘤。世界卫生组织(WHO)明确推荐将 9-14 岁(最佳年龄段)未发生性行为的女孩作为 HPV 疫苗接种的首要目标人群。我国从 2025 年 11 月 10 日起,将国产双价 HPV 疫苗纳入免疫规划疫苗。对 2011 年 11 月10 日及以后出生的女孩(年满 13周岁)进行免费接种。

疫苗简介

(注 :不同生产企业疫苗的不良反应和禁忌不同 ,未尽事宜详见相应疫苗说明书)

请您认真阅读以上内容 ,有不明事项请咨询接种人员。接种后请在现场留观 30 分钟。接种后如有不适 ,请及时告知接种人员 ,严重者请及时就医。 因疫苗特性或个体差异等因素 ,疫苗保护率并非 100%。

受种者/监护人已阅知本告知书内容 ,是否同意接种:是 □ 否 □ (务必写明原因)

若同意接种 ,请选择:

1. 疫苗属性:免疫规划疫苗(免费) □ 非免疫规划疫苗(自费) □

2.疫苗种类:

(1)国产双价人乳头瘤病毒疫苗(免费) □

(2)四价人乳头瘤病毒疫苗(汉逊酵母) □

(3)九价人乳头瘤病毒疫苗(大肠埃希菌 )□

(4)九价人乳头瘤病毒疫苗(酿酒酵母) □

我已经阅读了告知书全文 , 同意并且理解其中的含义。

受种者/监护人签名 : 与受种者的关系 :

接种前验证:我已经验证了疫苗品种和有效期 ,确认一致。

受种者/监护人签名 :

日期: 年 月 日


     接种HPV疫苗是预防宫颈癌及癌前病变最经济有效的手段。国家提供的免费国产双价HPV疫苗,可有效预防16型、18型(均为高危型)HPV感染,减少宫颈癌等疾病的发生。家长也可自愿选择接种其他自费的非免疫规划HPV疫苗。
      同时,为积极响应国家关于消除宫颈癌的号召,广元市2025年推出“九价HPV疫苗惠民接种活动”,9-14、18-26周岁男性女性接种进口九价HPV疫苗可享受“减免一针(节省1308元)”惠民政策。也有国产九价可供学生进行选择。
      为了给孩子更好的保护,早日为孩子建立起保护屏障,请辖区内2011年11月10日以后出生年满13周岁女孩家长,认真阅读关于HPV疫苗接种致雪峰社区街道学生家长一封信并完成本问卷填写,利州区雪峰社区卫生服务中心将根据大家的学校或住址就近安排接种单位。   
    利州区雪峰街道社区卫生服务中心


疫苗信息如下:
免疫规划疫苗(免费接种)
惠民政策疫苗(优惠接种)
注:不符合免费政策的学生及成人,亦可自主选择享受惠民政策。

接种注意事项
1.接种第1剂后需要1年内完成全程接种。
2.如果已经按说明书完成HPV疫苗接种(不论几价),则视为已完成接种。
3.免疫功能较低或HIV感染者建议按照说明书接种3剂。
4.使用同一厂家,同种类型的疫苗完成接种,不建议中途更换。
5.进口九价HPV疫苗惠民政策须在2027年12月31日前完成第一剂接种,并在2028年6月30日前完成全程接种。
6.接种时,请携带本人有效身份证件,并在家长陪同下完成接种。
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雪峰街道社区卫生服务中心关于HPV疫苗接种知情同意书签字致学生家长的一封信

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