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东莞市第二高级中学学生电动车使用情况调查
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导语:
同学们好！为保障大家的上下学安全，学校根据东城教育管理中心工作要求，开展本次调查。仅走读生需要填写，住宿生请直接提交。信息仅用于学校安全教育和点对点提醒，请如实作答。感谢配合！
一、基本信息
Q1. 姓名:
*
*
Q2. 年级:
高一
高二
高三
Q3. 班级:
（请填数字，如“3”代表3班）
*
*
Q4. 学生类型:
走读生
住宿生
二、电动车使用情况（走读生）
*
Q5. 你上下学过程中，是否有骑行或乘坐电动自行车的行为?
A. 有，我自己骑行电动自行车上下学
B. 有，我乘坐他人（主要是家长）的电动自行车上下学
C. 有，我既有自己骑行，也有乘坐电动自行车的情况
D. 没有，上下学不使用电动自行车
三、骑行模块（自己驾驶电动车）
*
Q6. 你是否已年满16周岁?（未满16周岁禁止驾驶电动自行车）
是，已满16周岁
否，未满16周岁
*
Q7. 你骑行的电动自行车是否已经悬挂东莞牌照?
未上牌
已上牌
不清楚
*
Q8. 你每次骑行电动车时，是否佩戴安全头盔?
每次都佩戴
经常佩戴
偶尔佩戴
从不佩戴
*
Q9. 骑行时，你是否出现过以下行为?（可多选）
【多选题】
违规载人（搭载1人及以上）
逆行、闯红灯或驶入机动车道
骑行时使用手机或耳机
未满16周岁上路骑行
以上行为均没有
*
Q10. 你的家长是否知道你每天骑行电动车上下学，并做过安全提醒?
家长知情，并经常提醒注意安全
家长知情，但很少提醒
家长不知情
家长反对，但我仍骑行
*
Q11. 你骑行上下学的道路情况通常是?
无非机动车道，我在道路最右侧行驶
有时为了方便会骑到机动车道
经常在机动车道穿梭
*
Q12. 过去一学年中，你是否因骑行电动车发生过交通事故或摔倒等意外（包括轻微擦伤）?
从未发生过
发生过1次
发生过2次及以上
四、乘坐模块（乘坐他人电动车）
Q13. 载你上下学的电动车驾驶人通常是?
父亲/母亲
其他亲属
邻居或他人
其他（请注明）
Q14. 乘坐电动车时，你和驾驶人是否都佩戴安全头盔?
两人都佩戴
仅驾驶人佩戴，我没有佩戴
仅我佩戴，驾驶人不佩戴
两人都不佩戴
Q15. 驾驶人是否存在以下行为?（可多选）
【多选题】
超速行驶
逆行、闯红灯
超员搭载（除你之外还载其他人）
行驶在机动车道
以上都没有
Q16. 家长平时是否注意遵守电动车骑行安全规定（如戴头盔、不闯红灯、不走机动车道等）?
非常注意，严格遵守
有时不注意
经常违规
Q17. 你是否主动提醒过家长注意安全驾驶（如戴头盔、不闯红灯等）?
经常提醒
偶尔提醒
从未提醒
五、结束语
感谢你的如实填写！
生命至上，安全第一。请自觉遵守交通法规，骑乘电动车规范佩戴头盔，不违规载人，不闯灯逆行。
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