单孔胸腔镜手术---术前核实

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1.
您术前是否服用过抗血小板或抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、利伐沙班、达比加群、华法林等）
是
否
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3.
您平时活动耐量如何，能否耐受步行2公里
能耐受
勉强耐受
不能耐受
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4.
您的胸部是否有手术史
有
无
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5.
您是否患有以下慢性疾病【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
慢性支气管炎
哮喘
肝炎
均无
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6.
您是否有药物过敏史
有
无
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7.
如果有药物过敏史，请具体说明过敏药物名称及反应
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8.
请填写您的身高和体重
身高（厘米）：
身高（厘米）：
体重（公斤）：
体重（公斤）：
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9.
您是否需要单间病房
是
否
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10.
患者性别：
男
女
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11.
患者年龄：
问卷星提供技术支持
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