维持性血液透析患者生活质量现状调查

尊敬的患者朋友:
您好！本调查旨在了解您在透析治疗期间的日常生活、身心感受和社会适应状况，以便为改善医疗服务、提供更精准的支持提供参考。问卷采用不记名方式，所有信息将严格保密，仅用于统计分析，绝不会泄露您的任何个人信息。问卷大约需要20-25分钟完成，答案无对错之分，请您根据过去一个月的真实感受和实际情况填写。感谢您的理解与支持！
一.一般资料
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1.性别
男
女
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2.年龄
18∽44岁
45~59岁
60~74岁
75～80岁
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3.民族
汉族
维吾尔族
哈萨克族
回族
其他
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4.身高
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5.体重(kg)
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6.婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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7.医保情况
城镇职工医保（单位交）
城乡居民医保（个人/社区交）
未参保
异地医保（外地参保）
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8.受教育程度
初中及以下
高中或中专
大专及以上
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9.工作状况
在职
退休
无业/待业
务农
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10.家庭人均月收入
<2000元
2001-3000元
3001-4000元
>5000元
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11.家居情况
独居
与家人/子女同住
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12.联系方式
二、疾病及透析相关信息
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1. 您患慢性肾脏病的原发病是
慢性肾小球肾炎
糖尿病肾病
高血压肾损害
多囊肾
其他
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2.您首次规律血液透析至今的总时长
3个月-1年
1-3年
3-5年
＞5年
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3.您每周透析次数
＜2次
2-3次
＞3次
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4.您每次透析时长
<3小时
3-4小时
>4小时
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5.您目前的血管通路类型
自体动静脉内瘘
人造血管内瘘
中心静脉置管（颈内/锁骨下/股静脉）
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6.透析过程中是否出现不适症状（如恶心、乏力、头痛等）
无
偶尔出现
经常出现
每次都出现
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7.是否严格遵守透析饮食原则（限盐、限水、限钾、限磷）
严格遵守
基本遵守
偶尔遵守
不遵守
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8.是否接受过维持性血液透析相关健康宣教（如饮食、运动、护理、并发症预防等）
经常接受
偶尔接受
很少接受
从不接受
三.健康状况问卷量表
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1. 您日常饮食中蛋白质类食物（肉、蛋、奶、豆制品）摄入情况：
充足（每日都有）
一般（偶尔食用）
不足（很少食用）
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2. 您是否有规律运动习惯（如散步、太极、简单肢体锻炼）：
是（每周几次，一次多长时间）
否
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3.您每日睡眠时长：
不足6小时
6-8小时
8小时以上
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4. 您是否有吸烟史：
是（每日几只，吸烟多少年）
否
已戒烟
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5.您是否有饮酒史：
是（每日饮酒量，饮酒多少年）
否
已戒酒
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6.下列项目是你平常在一天中可能做的事情，你现在的健康限制你从事这些活动吗?如果是的话，程度如何?
很受限有些受限毫不受限
1.高强度活动，如跑步、快速骑行、游泳、搬重物等
1.高强度活动，如跑步、快速骑行、游泳、搬重物等
2.中等度活动，如扫地（或拖地板）、做操（打太极拳）等
2.中等度活动，如扫地（或拖地板）、做操（打太极拳）等
3.手提日杂用品（如择菜、购物等）
3.手提日杂用品（如择菜、购物等）
4.爬多层楼梯
4.爬多层楼梯
5.爬,一层楼梯
5.爬,一层楼梯
6.弯腰或下蹲、屈膝
6.弯腰或下蹲、屈膝
7.行走1600米以上（3里地，公交车1站地）
7.行走1600米以上（3里地，公交车1站地）
8.行走800米左右的路程
8.行走800米左右的路程
9.行走100米左右的路程
9.行走100米左右的路程
10.自己洗澡，自己穿衣服
10.自己洗澡，自己穿衣服
四.用药与营养补充资料
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1. 您是否规律服用降压、降糖、补钙等治疗药物：
是
否
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2. 您是否使用营养补充剂（蛋白粉、维生素等）：
是
否
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