回归社会调查问卷

1.
性别：    年龄：岁
出狱时间：*
2.
当前居住：省市/县   *
*
3.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
4.
子女情况【多选题】
无
有
*
5.
家庭成员是否知晓您的病情【多选题】
是
否
*
6.
家庭成员的态度【多选题】
支持
一般
排斥
断绝联系
*
7.
您过去是否具有吸毒史【多选题】
有，但已戒断
有，未完全戒断
无吸毒史
*
8.
出狱后是否持续进行HIV抗病毒治疗？【多选题】
是
否
*
9.
获取抗病毒药物的途径【多选题】
疾控中心免费发放
定点医院开具
自费购买
其他
*
10.
近期CD4细胞计数和病毒载量情况（大致范围）：
*
11.
除了HIV，是否患有其他疾病（如结核、肝炎等）或身体残疾？【多选题】
无
有（请说明）
*
12.
是否仍有应对毒品的困扰？【多选题】
无
有（请描述）
*
13.
当前主要的身体健康困扰有哪些？（可多选）【多选题】
药物副作用
机会性感染
慢性疼痛
营养不良
戒毒后的身体不适
其他
*
14.
出狱后获得过哪些医疗支持或健康服务？（可多选）【多选题】
专业医疗机构定期治疗随访
疾控中心的咨询与管理
社区健康讲座或筛查
美沙酮维持治疗等戒毒相关服务
几乎没有
其他
*
15.
您目前的居住情况是？【多选题】
自有住房
租住房屋
借住亲友家
救助站或临时安置点
无固定住所
*
16.
您的主要生活来源是（可多选）【多选题】
自主创业
家庭支持
低保
临时救助
打零工收入
残疾津贴等其他补助
无稳定来源
*
17.
您认为当前最迫切的生活需求是什么？【多选题】
稳定的住所
足够的生活费
专业的医疗护理
日常照料（行动不便）
其他
*
18.
您与家人的关系如何？【多选题】
融洽，获得关心和支持
一般，保持联系但帮助有限
紧张，存在矛盾和歧视
基本无联系
*
19.
您的社交圈主要是？（可多选）【多选题】
家人
以前的毒友
其他HIV感染者
社区工作人员/志愿者
基本无社交
其他
*
20.
您是否因HIV感染或犯罪经历而遭受过明显的歧视？【多选题】
是（请简述场合或经历）
否
不确定
*
21.
您目前能否便捷地获得以下社区或社会资源？（可多选）【多选题】
社区矫正机构的帮扶
司法所的法律援助
残联的帮助
民政部门的救助（低保、临时救助等）
疾控中心的健康服务
社会组织（如“黄丝带”帮教等）的支持
不清楚当地有哪些帮助
难以获取帮助
*
22.
如果有社区矫正或安置帮教，请问有哪些措施？（可多选）【多选题】
定期报到与思想汇报
法治教育学习
心理辅导（如“心灵护航”）
就业技能培训
就业招聘信息提供或岗位推荐
生活困难援助
其他
*
23.
您觉得这些帮扶措施对您是否有帮助？【多选题】
非常有帮助
有一定帮助
帮助不大
完全没有帮助
说不清
*
24.
您对当地社区帮扶政策的了解程度如何？【多选题】
非常了解
了解一些
听说过，但不清楚具体内容
完全不了解
*
25.
您在申请或接受帮扶过程中遇到的主要障碍是什么？（可多选）【多选题】
申请流程太复杂
不了解政策信息
担心暴露身份遭歧视
觉得帮助力度不够，解决不了根本问题
部门之间推诿扯皮
其他
*
26.
您对未来生活的打算是什么？【多选题】
积极找工作，稳定生活
先调理好身体
学习一门新技术
走一步看一步
比较迷茫，没有打算
其他
*
27.
您最希望社会或社区为您提供哪方面的帮助？请具体说明。
*
28.
建议监狱在HIV罪犯服刑期间提供什么样的帮扶内容？
*
29.
对于改善对有吸毒史的HIV罪犯回归社会的帮扶工作，您有什么建议？
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