眼表情况调查问卷

研究单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
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1.
在严格保密您个人信息的前提下，将您本次检查数据用于相关临床研究，您是否同意这些数据的使用？
同意
不同意
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2.
编号
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3.
性别
男
女
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4.
出生日期
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5.
访视日期
附表1 眼表疾病指数（OSDI©）评估
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6.
维度“眼部症状”——在过去一月内眼部是否有以下不适
全部时间大部分时间一半时间少部分时间没有
畏光
畏光
异物感
异物感
疼痛或酸痛
疼痛或酸痛
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7.
维度“视觉功能”——在过去一月内眼部是否有以下不适
全部时间大部分时间一半时间少部分时间没有
视力波动
视力波动
视力差
视力差
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8.
维度“视觉功能”——在过去一月内，是否因眼睛不适影响以下活动（若无以下行为请选不作答）
全部时间大部分时间一半时间少部分时间没有不作答
阅读、写字
阅读、写字
夜间开车
夜间开车
使用电脑/ATM
使用电脑/ATM
看电视
看电视
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9.
维度“环境触发因素”——在过去一月内，眼睛在以下环境中是否感到不适（若未遇到以下情况请选不作答）
全部时间大部分时间一半时间少部分时间没有不作答
刮风时
刮风时
非常干燥、湿度低环境
非常干燥、湿度低环境
空调环境
空调环境
附表2 眼干的严重程度评分（VAS）
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10.
请标记表示自觉眼干的严重程度（0-10分，0分代表完全没有症状，10分代表症状非常严重）
眼干燥程度
眼畏光程度
眼睛异物感程度
眼睛烧灼感程度
眼痒程度
眼痛程度
眼疲劳程度
附表3 视觉模拟量表（VAS）
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11.
请标记表示自觉以下眼部症状的严重程度（0-10分，0分代表完全没有症状，10分代表症状非常严重）
黏腻感
灼痛/刺痛
异物感
瘙痒
视线模糊
光敏
疼痛
对干眼症状的感知
干眼频率
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