县域医共体慢性病“医防融合”实施情况调查问卷（患者卷）

患者卷
县域医共体慢性病健康管理服务体验调查问卷（患者卷）
尊敬的居民朋友:您好！为了解您在慢性病健康管理、就医服务中的实际体验，我们开展本次问卷调查。答案无对错之分，信息严格保密，请您放心填写。感谢您的参与！
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1.您的性别
男
女
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2.您的年龄
45岁以下
45–59岁
60–74岁
75岁及以上
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3.文化程度
不识字或识字少
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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4.您所患慢性病类型（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
其他
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5.患病年限
1年以下
1–5年
5年以上
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6.您是否在辖区内建立慢性病健康档案?
是
否
不清楚
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7.您是否接受过家庭医生/基层医生的随访管理?
定期随访
偶尔随访
从未随访
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8.您获取健康知识的主要渠道（可多选）【多选题】
医生面对面讲解
村医/家庭医生通知
微信群、短视频
宣传海报/手册
其他
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9.您看病主要选择
村卫生室
乡镇卫生院
县级医院
市级及以上医院
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10.您对基层医疗机构就诊环境是否满意?
非常满意
满意
一般
不满意
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11.您对医务人员服务态度是否满意?
非常满意
满意
一般
不满意
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12.您对药品供应、检查便利性是否满意?
非常满意
满意
一般
不满意
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13.您对目前整体健康管理服务满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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14.医防融合服务是否帮助您更好控制病情?
帮助很大
有一定帮助
帮助不大
没有帮助
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15.您希望在慢性病管理、就医服务方面得到哪些改善?
问卷星提供技术支持
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