65到80岁老年人健康状况专调查问卷

尊敬的长辈：
您好！本次问卷用于了解65‑80岁老年人的真实健康现状，仅供课程学习调研使用，信息严格保密，请根据您自身实际情况填写，感谢您的配合！
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1.
一、基本信息
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2.
1. 您的年龄：
65‑69岁
70‑75岁
76‑80岁
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3.
2. 您的性别：
男
女
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4.
3. 居住情况：
与子女同住
夫妻二人居住
独自居住
养老机构居住
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5.
4. 文化程度：
未上过学
小学
初中
高中及以上
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6.
二、躯体健康状况
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7.
5. 您是否患有以下慢性疾病（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
骨关节病
脑卒中
老年痴呆/记忆力明显衰退
无慢性病
其他
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8.
6. 您日常需要长期服用几种药物？
不服药
1‑2种
3‑4种
5种及以上
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9.
7. 日常生活自理能力（吃饭、穿衣、洗漱、如厕、走动）
完全可以自理，不需要别人帮忙
部分需要家人协助
大部分需要他人照料
完全不能自理
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10.
8. 近一年是否发生过跌倒？
从未跌倒
跌倒1次
跌倒2次及以上
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11.
9. 睡眠情况：
睡眠良好，入睡快，睡得安稳
偶尔失眠，入睡困难
经常失眠，夜里频繁醒
长期依靠安眠药睡觉
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12.
10. 视力听力情况
视力听力都正常
视力下降（老花/白内障），听力正常
听力下降，视力正常
视力、听力均明显减退
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13.
三、心理与认知健康
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14.
11. 是否经常觉得情绪低落、孤单无助？
几乎没有
偶尔
经常
总是
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15.
12. 记忆力情况
记忆力较好，记事清楚
偶尔忘事，转头可以回想起来
经常忘记刚刚发生的事，认得出家人
经常忘记亲人名字，分不清时间地点
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16.
13. 平时是否有兴趣爱好（下棋、听歌、聊天、广场舞、看书等）
每天都参与
偶尔参与
几乎没有爱好
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17.
四、饮食运动
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18.
14. 日常饮食情况
饮食规律，荤素搭配均衡
吃饭不规律，简单凑合
咀嚼困难，很多食物吃不动
需要别人喂食
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19.
15. 每周身体活动情况
经常出门散步、锻炼
仅在家中少量活动
基本不活动，大多坐着或者躺着
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20.
五、医疗保健与社会支持
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21.
16. 您多久做一次体检？
每年1次
2‑3年一次
很少体检
从来没有体检
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22.
17. 身体不舒服时，能否及时就医？
可以及时就医
想看病，但行动不便，很少去医院
舍不得花钱，尽量不去医院
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23.
18. 遇到困难，是否有人可以给予照顾、倾诉？
家人经常陪伴照顾
有邻居朋友可以帮忙
很少有人可以求助
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24.
六、开放问答题
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25.
19. 您目前身体上最大的困扰是什么？
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26.
20. 您希望社区提供哪些老年健康服务？（如健康宣教、上门测血压、心理陪伴等）
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