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初一9班信息调查
录音中...
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1.
人员类型
学生
教师
行政人员
保洁
食堂人员
保安
其他
*
2.
学生所属年级
请选择
小学6年级
初一
初二
初三
不属于任何年级，属于教师以外的学校其他工作人员
*
3.
学生所属班级
请选择
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
18班
不属于任何班级，属于教师以外的学校其他工作人员
*
4.
学生（教职工）姓名
*
5.
学生（教职工）性别
男
女
*
6.
学生（教职工）年龄
（从8到65）
*
7.
请输入您的出生日期
*
8.
学生（教职工）血型
请选择
A型
B型
AB型
O型
不知道血型
*
9.
请输入您的手机号码（家长电话或教职工电话）
*
10.
请输入学生（教职工）的现住址（具体到门牌号）
*
11.
首次发生症状的地点
校内
校外
*
12.
首次发生症状的日期和时间
13.
首次出现的症状：
体温：
℃
症状：
*
14.
目前仍存在的症状：
体温：
℃
症状：
*
*
15.
患病过程中，曾达到的最高体温（
℃
）
*
16.
患病过程中，最高体温出现的日期和时间：
*
17.
患病过程中，是否出现过咳嗽
是
否
*
18.
患病过程中，是否出现过咽痛
是
否
*
19.
患病过程中，是否出现过鼻塞
是
否
*
20.
患病过程中，是否出现过流涕
是
否
*
21.
患病过程中，是否出现过头痛
是
否
*
22.
患病过程中，是否出现过乏力
是
否
*
23.
患病过程中，是否出现过肌肉关节酸痛
是
否
*
24.
患病过程中，是否出现过呕吐（如果呕吐过，请写明：出现呕吐的时间段（从几号到几号）、一日呕吐几次）
是
否
*
25.
患病过程中，是否出现过腹痛
是
否
*
26.
患病过程中，是否出现过腹泻（如果选“是”，请写明：出现腹泻的时间段（从几号到几号）、一日腹泻几次、大便形状：）
是
否
*
27.
患病过程中，是否出现过眼结膜充血
是
否
*
28.
患病过程中，是否出现过皮疹
是
否
*
29.
患病过程中，是否出现过其他症状（如果选“是”，请写明具体症状）
是
否
*
30.
患病过程中，是否出现过恶心
是
否
*
31.
患病过程中，患病学生（教职员工）是否曾到医院就诊（如果选“是”，请写明：是否输液治疗：）
是
否
*
32.
请写出就诊日期
*
33.
请写出就诊医院的全称
*
34.
请写出就诊医院的诊断
医院出具了诊断证明，请严格按照诊断证明上面出具的诊断，写出病名
已就医，但医院未开具诊断证明，请按医生口述写出病名
*
35.
是否住院
是（请写明：1、医院名称，2、是否在院补液治疗）
否
*
36.
是否重症
是
否
*
37.
是否在医院进行检测
未检测
咽拭子
鼻拭子
肛拭子
粪便采样
呕吐物采样
其他类型采样
*
38.
请将医院的检查结果、药方、诊断证明等相关材料拍照上传（因问卷星的限制，只能上传一张照片，请将所有的材料摆放在一起拍照，或私信给班主任。如果没有相关材料，请拍一张白纸即可。）
点击上传
*
39.
是否在家进行检测
未检测
咽拭子
鼻拭子
肛拭子
粪便采样
呕吐物采样
其他类型采样
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40.
发病后是否自行服药
是
否
*
41.
发病前三天，是否有流行病学史
【多选题】
接触过其他病例的呕吐物（请写出接触的具体的时间、地点、人物，接触时，是否带手套、口罩，事后是否洗手，如何洗手）
接触过其他病例的粪便（请写出接触的具体的时间、地点、人物，接触时，是否带手套、口罩，事后是否洗手，如何洗手）
食用过贝壳、虾等海鲜类食品（请写出食用的时间、地点、共餐人员的姓名和电话号码）
食用过凉菜、冰淇淋等生冷食品（请写出食用的时间、地点、共餐人员的姓名和电话号码）
其他（请写出食用的食材、时间、地点、供餐人员姓名和电话号码、购买地点等）
接触过其他病例（请写出该病例的姓名手机号码、人物关系（同家庭、同部门、同班级、亲戚朋友）、接触时间和地点、接触方式、是否共餐、共餐的饭店名称、共餐的可疑食物）
无明确接触史
*
42.
发病前三天的主要就餐形式
【多选题】
食堂
送餐公司
小饭桌
外卖
自带
学校餐+家里就餐
其他
*
43.
发病前三天是否在校外参加课外班
是
否
*
44.
既往是否感染过新冠
是
否
*
45.
半年内是否接种过流感疫苗
是
否
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