老年人慢性病及心理卫生健康调查问卷

尊敬的受访者：
       您好！为了更好地了解老年人的慢性病管理和健康状况，以便提供更有效的健康服务和支持，我们特别设计了这份调查问卷。您的回答将为我们提供宝贵的信息，帮助我们改进和优化老年人健康管理和慢性病管理的策略。本问卷采用匿名方式，所
有数据仅用于研究分析，请您放心填写。非常感谢您的配合和支持！
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1.
您的性别是
男
女
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2.
您的年龄：
A. 18岁以下
B. 18-30岁
C. 31-45岁
D. 46-60岁
E. 60岁以上
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3.
您目前的居住情况【多选题】
独居
与配偶同住
与子女同住
养老院
其他
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4.
您是否定期进行身体检查？
是
否
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5.
您是否了解自己的身体健康情况
非常了解
很了解
一般了解
不太了解（很少去医院检查）
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6.
您自己本人或家人是否患有慢性疾病
是
否
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7.
您本人或家人主要受到下列哪种疾病的困扰【多选题】
高血糖
高血压
高血脂
其他
无
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8.
您平时是否定期测量血糖/血压/血脂？
每周至少一次
每月一次
偶尔
从不
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9.
您目前的血糖/血压/血脂控制情况如何？
 良好
 一般
 较差
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10.
您平时是否关注食物的营养成分表（如蔬菜，肉类等）
经常会
偶尔会
从来不会
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11.
若您有血压/血糖/血脂偏高或者偏低的情况，是否会因此调整饮食（如少盐、控糖）或作息（如规律休息）？
会，适当调整
想调整但不知道怎么做
不会
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12.
您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？
会
不会
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13.
您是否按时服用治疗慢性病的药物？
是
否
*
14.
您是否了解所服用药物的作用和副作用？
是
否
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15.
您认为哪些因素影响了您的慢性病管理效果？（【多选题】
 医疗费用高
 缺乏健康知识
 家庭支持不足
 其他
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16.
您在家会进行一些身体的锻炼吗？
会
不会
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17.
您平常是否有吸烟、饮酒的习惯？
 吸烟
 饮酒
 都有
 都没有
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18.
您每天的睡眠时间是多少？
少于 6 小时
6-8 小时
多于 8 小时
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19.
近期以来，睡眠质量如何？

非常好
较好
一般
不太清楚
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20.
近期以来，食欲如何？
非常好
较好
一般
不太清楚
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21.
近期以来，排便是否规律？
规律
不规律
不太清楚
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22.
您目前获取健康知识的渠道有哪些【多选题】
电视
书籍
医护人员讲解
互联网
亲友传播
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23.
您认为当前慢性病管理服务有哪些需要改进的地方？【多选题】
增加社区健康讲座
提供家庭医生服务
改善医疗设备
其他
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24.
您对心理健康管理服务有什么建议和期望？【多选题】
增加健康知识宣传
提供个性化的健康指导
改善医疗服务的可及性
其他
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25.
您认为义诊活动对村民的健康有帮助吗？
A. 非常有帮助
B. 比较有帮助
C. 一般
D. 不太有帮助
E. 没有帮助
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26.
您希望义诊活动的频率是怎样的？
A. 每月一次
B. 每季度一次
C. 每半年一次
D. 每年一次
E. 根据需要不定期开展
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27.
您希望义诊活动提供哪些医疗服务？【多选题】
A. 血压测量
B. 血糖检测
C. 心电图检查
D. 健康咨询
E. 疾病诊断与治疗
F. 其他（请注明）__________
28.
谈谈您对以后开展义诊相关活动的建议和期待（没有的话请填无）
        非常感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷！您的回答将为我们提供重要的参考依据，将帮助我们更好地为村民提供优质的服务需求。祝您身体健康，生活愉快！
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