来访者个人资料收集

您好，欢迎参与本次心理咨询！现特向您收集一些必要的、与咨询相关的基本信息，本问卷中的信息将会按照保密原则进行处理，感谢您的信任。
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1.
姓名（可填化名）
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2.
微信号
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3.
年龄
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4.
性别
男
女
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5.
职业
6.
居住地
7.
婚姻状况
单身
已婚
离婚
丧偶
8.
请简单描述一下困扰您的问题
9.
您是否有以下情况?
确诊的精神病史
确诊的家族精神病史
自伤、自杀意图或行为
都没有
10.
您是否作为来访者参加过心理咨询？
是
否
11.
您是否还有其他问题/任何需要咨询师初步了解的信息
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