托班新生入学家长问卷调查表
问卷说明
尊敬的家长：
您好！为帮助孩子更好地适应托班生活，请您如实填写以下信息。我们将严格保密，并据此提供个性化照护支持。感谢您的配合！
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托班新生入学家长问卷调查表
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一、家庭基本信息
*
父亲姓名：
*
电话：
*
母亲姓名：
*
电话：
*
紧急联系人（非父母）：
*
关系：
*
电话：
*
2. 接送人名单（请列出可接送孩子的亲属）：
二、家庭养育环境
*
1. 1）白天主要照料者：
父母
祖辈
保姆
其他
*
*
2）同时照料幼儿的成人数量：
1人
2人
3人及以上
*
2.分娩情况（选填，仅供教师了解发展背景）： 分娩方式：
顺产
剖宫产
早产（____周）
*
3. 电子产品使用：
＜30分钟
30-60分钟
1-2小时
＞2小时
*
2）主要用途：
动画片
教育APP
视频通话
游戏 ---
三、儿童能力与习惯
*
1. 如厕能力：是否会主动表达大小便需求？
能清晰表达
有时会表达
基本不会表达
*
2）目前是否使用尿布？
全天使用
仅午睡/外出使用
已完全脱离尿布
*
3） 是否有“阿贝贝”（安抚物）？若有请说明（如玩偶、毛巾等）：
无
有，名称：
*
4）是否需带到托班？
是
否
*
2. 进饮能力：会使用开口杯喝水吗？
熟练使用
需少量协助
完全依赖奶瓶/吸管杯
*
3. 用餐能力：孩子是否左撇子？
是（需准备左手餐具）
否
尚未明确
*
2）独立使用餐具情况：
能用勺子熟练进食
需少量协助
完全依赖喂食
尝试使用叉子
能使用训练筷
*
3）进食速度：
较快（15分钟内）
一般（20-30分钟）
较慢（需超30分钟）
*
4）是否需要围兜？
是（请备注材质偏好：）
*
否
*
5）挑食/饮食禁忌：
无
有（请说明：________________） *例：不吃绿色蔬菜/抗拒糊状食物/只吃软烂食物*
*
*
6） 其他需求：
需剪碎食物
需小份分次提供
饭后需立即漱口
*
4. 午睡习惯 ：通常午睡时长（小时）：
*
2） 入睡是否需要特殊安抚？
自主入睡
需轻拍/抚摸
需哄抱/奶嘴
其他：
*
*
3） 睡眠是否有固定仪式（如听故事、抱玩偶）？
*
5. 专注力表现： 孩子能否独立完成以下活动？ 玩积木/拼图
＜5分
5-10分
＞10分
*
听绘本故事
＜5分
5-10分
＞10分
*
自主进食
全程专注
需提醒
频繁走动
*
2） 易分散注意力的干扰物：
较大声响
移动物体
他人互动
其他
四、健康与安全
*
1. 是否有食物/药物/物品过敏？
无
有（请详细说明）：
*
2） 食物过敏源（请务必详细填写，关系供餐安全）：
*
3） 药物：
*
4） 其他（如花粉、尘螨）：
*
5） 若对餐具材质（如不锈钢/塑料）过敏也请说明：
*
2. 特殊健康状况：是否患有哮喘、癫痫、心脏病等需关注的疾病？
无
有（请说明）：
*
*
2） 近期是否需定期服药？
是
否（若是，请附用药说明）
五、家庭教养与期望
*
1. 入托主要原因（可多选）：
【多选题】
培养社交能力
提前适应集体生活
家庭无人照料
促进语言/认知发展
其他：
*
2. 您最关注孩子哪方面发展？
生活自理能力
情绪管理
社交互动
语言表达
大运动发展
其他：
*
3. 其他需要告知老师的事项（如分离焦虑表现、特殊喜好、恐惧的事物等）：
*
幼儿姓名：
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