老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友：
       您好！为更好地在社区内打造贴合大家需求的养老服务中心，精准提供贴心、实用的养老服务，我们特开展此次问卷调查。本问卷实行匿名制，所有信息仅用于服务规划，绝不外泄，恳请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
第一部分：基本信息
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1.
您的姓名（自愿）
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄段
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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4.
您目前的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
养老机构
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5.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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6.
您的主要生活来源是【多选题】
离退休金
子女赡养
个人储蓄/投资
政府补贴/低保
劳动收入
其他
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7.
您的自理能力状况
完全自理，无需他人帮助
基本自理，部分家务需他人帮助
轻度失能，日常生活（如穿衣、洗澡）需部分帮助
中度或重度失能，长期需他人照料
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8.
您的电话（自愿）
第二部分：养老服务需求现状与评价（请根据您的实际情况和感受填写）
A. 生活照料与服务类
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9.
您目前最需要的生活照料服务是【最多选择3项】
助餐/送餐服务
助浴服务
家政清洁服务
日间托管服务
紧急呼叫服务
维修服务
出行协助（如陪同就医）
其他
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10.
请对以下社区服务项目的需求程度进行评价
非常需要比较需要一般不太需要完全不需要
老年食堂/助餐点
老年食堂/助餐点
上门家政服务
上门家政服务
日间照料中心
日间照料中心
无障碍设施改造
无障碍设施改造
B. 医疗保健与康复类
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11.
您目前最关注的健康服务是【最多选择3项】
定期体检
家庭医生签约服务
上门巡诊/护理
慢性病管理指导
康复理疗服务
心理健康咨询
用药指导
其他
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12.
请对以下医疗服务项目的使用便利性进行评价
非常便利比较便利一般不太便利非常不便利
社区医院/卫生站就诊
社区医院/卫生站就诊
大医院挂号、转诊
大医院挂号、转诊
家庭医生服务
家庭医生服务
上门医疗护理
上门医疗护理
C. 精神文化与社交类
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13.
您目前主要的休闲活动是【多选题】
看电视/听广播
读书看报
体育锻炼（散步、太极等）
棋牌麻将
参加老年大学/兴趣班
社区组织的活动
旅游
使用智能手机（上网、刷视频等）
几乎无活动
其他
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14.
请对以下文化娱乐活动的参与意愿进行评价
非常愿意比较愿意一般不太愿意完全不愿意
健康知识讲座
健康知识讲座
书法、绘画、音乐等兴趣班
书法、绘画、音乐等兴趣班
旅游、郊游
旅游、郊游
智能手机使用培训
智能手机使用培训
D. 养老方式与支付意愿
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15.
您更倾向于哪种养老方式
居家养老（靠自己或子女）
社区养老（依靠社区服务在家养老）
机构养老（养老院、护理院等）
其他
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16.
如果您需要购买付费的养老服务，您能接受的每月费用范围是
500元以下
500-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3000元以上
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