饮食问卷基本信息20260202

*
1.
问卷序号
2.
患者登记号
3.
姓名缩写
4.
his系统-性别
男
女
5.
Follo.uc.1溃疡性结肠炎内镜下病变范围(根据最大病变范围选择):
E1-直肠型
E2-左半结肠型
E3-广泛型
6.
Follo.uc.mayo.1每日大便次数——得分
0（正常）
1（比正常多1-2次）
2（比正常多3-4次）
3（比正常多5次以上）
7.
Follo.uc.mayo.2便血情况——得分
0无
1少量出血
2明显出血
3大量出血
8.
Follo.uc.mayo.3医生对病情的评估——得分
0正常
1轻度
2中度
3重度
9.
Follo.uc.sccai.1排便次数（白天）——得分
1-3（0分）
4-6（1分）
7-9（2分）
＞9（3分）
10.
Follo.uc.sccai.2排便次数（夜晚）——得分
0（0分）
1-3（1分）
4-6（2分）
11.
Follo.uc.sccai.3排便的急迫性——得分
正常（0分）
匆忙（1分）
立即（2分）
失禁（3分）
12.
Follo.uc.sccai.4便血情況——得分
无便血（0分）
微量出血（1分）
偶有明显出血（2分）
常有明显出血（3分）
13.
Follo.uc.sccai.5自我健康评估——得分
非常好（0分）
略差于平时（1分）
虚弱（2分）
很虚弱（3分）
很糟（4分）
14.
Follo.uc.sccai.6肠道外表现【多选题】
无
眼
口腔溃疡
皮肤
关节
强直性脊柱炎
原发性硬化性胆管炎
15.
Follo.cd.1目前诊断部位，根据最大病变范围选择，L1至L3互斥【多选题】
L1-回肠末端
L2-结肠
L3-回结肠
L4-上消化道
16.
Follo.cd.2目前诊断行为，根据最严重疾病行为选择，B1至B3互斥【多选题】
B1-炎症型
B2-狭窄型
B3-透壁型/瘘管
B4-肛周病变
17.
Follo.cd.cdai.1--1周平均腹泻次数
18.
Follo.cd.cdai.2--1周地芬诺酯/洛哌啶胺止泻药
未服用
曾服用
19.
Follo.cd.cdai.3--1周平均腹痛程度
无
轻度
中度
重度
20.
Follo.cd.cdai.4--1周总体健康状况
健康
稍差
差
很差
极差
21.
Follo.cd.cdai.5--并发症【多选题】
关节炎关节痛
虹膜炎或葡萄膜炎
结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔溃疡
肛裂、肛瘘、肛周脓肿
其他新发的瘘管、脓肿
近一周体温超过37.8度
无
22.
Follo.cd.cdai.6--腹部包块
无
可疑存在
明确存在
伴腹痛
23.
Follo.cd.cdai.7.1--红细胞压积结果
是
无
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