清华海峡研究院MNT医学营养中心高血糖评估表

*
1.
姓名
*
2.
性别
*
3.
出生年月
*
4.
联系电话
*
5.
居住地址
*
6.
身高/体重(cm/kg)
*
7.
血压(收缩压/舒张压mmHg)
*
8.
有无手术史
*
9.
确诊糖尿病时间(年月)
*
10.
有无并发症【多选题】
无
糖尿病酮症酸中毒
乳酸性酸中毒
糖尿病非酮症高渗昏迷
糖尿病心脏病变
糖尿病视网膜病变
糖尿病神经病变
糖尿病勃起功能障碍
严重糖尿病肾病
低血糖(发生频率__次/日)
其他______
*
11.
有无其他慢病【多选题】
无
高血压
冠心病
高脂血症
脑卒中
脂肪肝
其他______
*
12.
控糖方式【多选题】
使用胰岛素
按医嘱服药
控制饮食
适量运动
戒烟
限酒
其他______
*
13.
是否服用非药物营养品或保健品【多选题】
无
有______
*
14.
口臭情况
不臭
微臭
非常臭
*
15.
排便情况
不臭
微臭
非常臭
*
16.
胃肠道情况
很好
偶尔不适
经常不适
*
17.
四肢反应
不麻木
轻微麻木
严重麻木
*
18.
皮肤瘙痒
不瘙痒
轻微瘙痒
严重瘙痒
*
19.
睡眠情况
非常好
好
一般
不好
*
20.
视物情况
非常清晰
不模糊
轻微模糊
非常模糊
*
21.
乏力情况
精神很好
不乏力
轻微乏力
非常乏力
*
22.
多饮/口干情况
正常
偶尔口干
经常口干
*
23.
多食/饥饿情况
正常
偶尔易饿
经常易饿
*
24.
多尿情况
正常
偶尔尿频
经常尿频
*
25.
腰膝酸软
正常
偶尔不适
经常不适
*
26.
盗汗情况
正常
偶尔盗汗
经常盗汗
*
27.
情绪情况
心情平和
烦躁
易怒/低落
*
28.
用药信息记录(胰岛素和药物每天用量，没有则写无)
*
29.
上传近一年的检查单照片
点击上传
*
30.
近2年体重变化【多选题】
没有大的变化
明显变重了
明显变轻了
*
31.
最近一次血糖值(请注明餐前餐后的测量时间)
*
32.
其他补充内容
问卷星提供技术支持
举报