JPTI-XM26035-D0问卷调查

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1.
您的产品编号是?（产品上有贴标签）
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2.
您的姓名是?
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3.
您的年龄是?
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4.
您的性别是?
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5.
受试者自评皮肤瘙痒评分
0分——否，我没有感觉;判别完全没有。
1分——是，有一点感觉/症状，比较轻微;判别轻微。
2分——是，感觉/症状比较明显，很困扰我;判别中度。
3分——是，感觉/症状非常严重，我无法忍受;判别严重。
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6.
受试者自评皮肤刺痛评分
0分——否，我没有感觉;判别完全没有。
1分——是，有一点感觉/症状，比较轻微;判别轻微。
2分——是，感觉/症状比较明显，很困扰我;判别中度。
3分——是，感觉/症状非常严重，我无法忍受;判别严重。
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7.
受试者自评皮肤灼热评分
0分——否，我没有感觉;判别完全没有。
1分——是，有一点感觉/症状，比较轻微;判别轻微。
2分——是，感觉/症状比较明显，很困扰我;判别中度。
3分——是，感觉/症状非常严重，我无法忍受;判别严重。
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8.
受试者自评皮肤紧绷评分
0分——否，我没有感觉;判别完全没有。
1分——是，有一点感觉/症状，比较轻微;判别轻微。
2分——是，感觉/症状比较明显，很困扰我;判别中度。
3分——是，感觉/症状非常严重，我无法忍受;判别严重。
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9.
受试者自评皮肤干燥评分
0分——否，我没有感觉;判别完全没有。
1分——是，有一点感觉/症状，比较轻微;判别轻微。
2分——是，感觉/症状比较明显，很困扰我;判别中度。
3分——是，感觉/症状非常严重，我无法忍受;判别严重。
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10.
受试者自评皮肤鳞屑评分
0分——否，我没有感觉;判别完全没有。
1分——是，有一点感觉/症状，比较轻微;判别轻微。
2分——是，感觉/症状比较明显，很困扰我;判别中度。
3分——是，感觉/症状非常严重，我无法忍受;判别严重。
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