出院患者调查问卷

您好！本次为学术课题调研问卷，所有数据仅用于科研分析，严格保密个人信息。请根据您的真实情况作答，感谢您的配合与支持！
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1.
姓名
请填写您的姓名
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2.
电话号码
请填写您的联系电话
*
3.
年龄（岁，要≥60岁的老年人）
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4.
性别
男
女
*
5.
居住地
农村
城市
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6.
文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
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7.
工作状况
无工作
退休
非全职工作
全职工作
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8.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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9.
居住情况
独居
与配偶同住
与配偶和子女同住
与子女同住
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10.
主要照顾者
不需要
无
配偶
子女
保姆或护工
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11.
家庭人均月收入
收入＜4000 元
4000≤收入＜8000 元
8000≤收入＜12000 元
收入＞12000 元
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12.
医保情况
无
城乡居民医保
职工医保
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13.
病程（月）
*
14.
相关并发症数量（种）
*
15.
其他共病数量（种）
*
16.
空腹血糖、餐后 2 小时血糖（单位：mmol/L）
空腹血糖（mmol/L）
空腹血糖（mmol/L）
餐后 2 小时血糖（mmol/L）
餐后 2 小时血糖（mmol/L）
*
17.
晨起血压、晚间血压（单位：mmHg）
晨起血压高压（mmHg）
晨起血压高压（mmHg）
晨起血压低压（mmHg）
晨起血压低压（mmHg）
晚间血压高压（mmHg）
晚间血压高压（mmHg）
晚间血压低压（mmHg）
晚间血压低压（mmHg）
*
18.
是否使用胰岛素
是
否
*
19.
睡眠质量
差
一般
好
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20.
睡眠时长（小时）
*
21.
每周运动总时长、每周运动总次数
每周运动总时长（小时）
每周运动总时长（小时）
每周运动总次数（次）
每周运动总次数（次）
*
22.
本次住院天数（天）
*
23.
居家用药指导
有
无
*
24.
用药时长（月）
*
25.
每天用药次数（次）
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