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慢性萎缩性胃炎患者生活习惯调查问卷
含AI生成内容
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您好！感谢您参与本次关于慢性萎缩性胃炎患者生活习惯的调查。本问卷旨在了解您的基本情况、生活饮食习惯及相关健康信息，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。请根据您的实际情况如实作答，您的参与对我们非常重要。
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
*
3.
您的长期生活地区
*
4.
您的出生地
*
5.
您的最高学历
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
*
6.
您是否有吸烟习惯
从不吸烟
偶尔吸烟（每月少于1次）
少量吸烟（每周1-3次）
经常吸烟（每周4-6次）
每日吸烟
*
7.
您是否有饮酒习惯
从不饮酒
偶尔饮酒（每月少于1次）
少量饮酒（每周1-3次）
经常饮酒（每周4-6次）
每日饮酒
*
8.
您对以下饮品的饮用频率
几乎不喝
每周1-2次
每周3-5次
每天1次
每天2次及以上
浓茶
浓茶
咖啡
咖啡
碳酸饮料
碳酸饮料
果汁
果汁
牛奶
牛奶
白开水/矿泉水
白开水/矿泉水
*
9.
您对以下食物的偏好程度（喜爱程度越高，食用频率可能越高）
非常不喜欢
不太喜欢
一般
比较喜欢
非常喜欢
辛辣食物
辛辣食物
油炸食品
油炸食品
腌制食品（如咸菜、腊肉等）
腌制食品（如咸菜、腊肉等）
生冷食物（如刺身、沙拉等）
生冷食物（如刺身、沙拉等）
冷饮（如冰饮、冰淇淋等）
冷饮（如冰饮、冰淇淋等）
甜食
甜食
粗粮
粗粮
*
10.
您的三餐是否规律
非常规律
基本规律（偶尔延迟或提前）
不太规律（经常延迟或提前）
非常不规律（三餐时间不固定，甚至漏餐）
*
11.
您平均每餐用餐时间大约多久
10分钟以内
10-20分钟
20-30分钟
30-40分钟
40分钟以上
*
12.
您的工作环境是否经常处于精神紧张状态
从不紧张
偶尔紧张
经常紧张
持续高度紧张
*
13.
您的工作环境中是否接触有毒有害物质（如化学试剂、粉尘、辐射等）
不接触
偶尔接触
经常接触
*
14.
您平均每周进行体育锻炼的频率
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
*
15.
您的睡眠质量如何
很好
较好
一般
较差
很差
*
16.
您是否经常感到精神压力大
从不
偶尔
经常
总是
*
17.
您主要因为哪些症状出现才做的胃镜检查？
【多选题】
上腹痛
反酸
嗳气
腹胀
食欲下降
消瘦
消化道出血、贫血
吃了东西不消化、一吃就饱
感觉不到饿
*
18.
您是否感到有以下症状
【多选题】
手脚冰凉
易生口腔溃疡
情绪易激动，烦躁易怒
易疲劳、乏力、经常犯困
容易过敏
口干
口苦
其他
*
19.
您是否有幽门螺旋杆菌感染
是
否
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